ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN OSTEOARTHRITIS

oleh:
Sonya Kholilah Wardani, S.Kep
NIM 202311101144

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh:

Nama : Sonya Kholilah Wardani, S.Kep
NIM : 202311101144
Judul : Asuhan Keperawatan Pasien Osteoarthritis
Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:
Hari :
Tanggl :

Gresik, April 2021

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing Akademik

Ns. Kushariyadi, S.Kep., M.Kep Sonya Kholilah Wardani, S.Kep.

NIP 760015697 NIM. 202311101144
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Sonya Kholilah Wardani

NIM : 202311101144
Tempat Pengkajian : Case Study
Tanggal : 31 Maret 2021

I. Identitas Klien
Nama : Tn.X No. RM : Tidak terkaji
Umur : 26 tahun Pekerjaan : Tidak terkaji
Jenis : Laki-laki Status : Tidak terkaji
Kelamin Perkawinan
Agama : Tidak terkaji Tanggal MRS : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji Tanggal : 31 Maret 2021
Pengkajian
Alamat : Tidak terkaji Sumber Informasi : Studi kasus

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ostheoarthritis pada lutut
2. Keluhan Utama:
keselarasan tungkai, lesi tibiofemoral, dan keterbatasan aktivitas terkait
OA lutut yang parah karena nyeri di lutut kiri
3. Riwayat penyakit sekarang:
pasien mengalami kegagalan modifikasi gaya hidup / aktivitas akibat nyeri
pada lutut kiri
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Di dalam
keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit serupa
sebelumnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi antibiotik maupun makanan.
c. Imunisasi:
Pasien imunisasinya lengkap.
d. Kebiasaan/pola tidur/life style :
 Gaya hidup klien termasuk aktivitas yang berat seperti jogging,
olahraga raket, dan bola basket, sehingga tidak dapat beraktivitas
karena sakit yang dirasakan.
e. Obat-obat yang digunakan :
Pasien mengkonsumsi antiradang, analgesik, dan suntikan sendi
5. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit tertentu

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:

Klien mengatakan bahwa dokter telah menganjurkan untuk menghindari
diet makanan yang mengandung kafein, makanan pedas, makanan tinggi purin.
Namun pasien tidak bisa menghilangkan kebiasaanya untuk mengkonsumsi kopi
dan teh tiap hari, karena telah terbiasa. Keluarga berusaha untuk membantu pasien
dalam mengurangi konsumsi makanan pantangan bagi Tn. X.
2. Pola nutrisi/ metabolik:
Klien telah memahami konsep makan sedikit namun sering sehari tiga kali dan
pasien selalu menyediakan makanan ringan untuk mengatasi rasa lapar pada
malam hari.
3. Pola eliminasi:
Klien mengatakan dirinya sering BAK, sehari bisa lebih dari 5 kali dan klien
melakukan BAK secara mandiri tanpa adanya alat bantu.

4. Pola aktivitas & latihan:

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat:

Durasi : pasien tidak bisa tidur karena sakit di lututnya

Gangguan tidur : nyeri
Keadaan bangun tidur : pasien tampak lesu
Lain-lain : -
Interpretasi :
Terdapat gangguan tidur pada pasien

6. Pola kognitif & perceptual:

Fungsi Kognitif dan Memori :

Fungsi kognitif dan memori pasien dalam batas normal
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan indera pasien dalam batas normal
Interpretasi :
Pola kognitif & perceptual pasien dalam batas normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
gambaran diri pasien dalam batas normal
Identitas diri :
Identitas diri pasien dalam batas normal
Harga diri :
Harga diri pasien dalam batas normal
Ideal Diri :
ideal diri pasien dalam batas normal
Peran Diri :
Peran diri pasien dalam batas normal
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien dalam batas normal

8. Pola seksualitas :
Pasien masih belum menikah
Fungsi reproduksi :
Fungsi reproduksi pasien saat ini dalam batas normal
Interpretasi :
Pola seksualitas & reproduksi pasien dalam batas normal

9. Pola peran & hubungan

Pola peran dan hubungan pasien dalam batas normal
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien dalam batas normal

10. Pola manajemen koping-stress

 Saat ini pasien sedang memikirkan penyakitnya dan berusaha ingin sembuh
Interpretasi :
Pola manajemen koping strs pasien dalam batas normal

11. System nilai & keyakinan

System nilai & keyakinan pasien dalam batas normal
Interpretasi :
System nilai & keyakinan pasien dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien dalam kondisi sadar penuh, GCS = 4:5:6, mengeluhkan nyeri pada sendi
lutut dengan hasil pengkajian nyeri P : Nyeri pasien akibat gejala OA, Q : Nyeri
yang dirasakan terasa sangat mengganggu, R : Nyeri yang dirasakan hanya pada
bagian sendi lutut sebelah kanan, S : Skala nyeri pasien di rentang 6 (nyeri
sedang), T : Nyeri yang dirasakan saat hendak bangun dari tidur atau bila telah
banyak beraktivitas dan baru bisa lebih baik setelah beristirahat dan minum obat
Tanda-tanda vital:
- TD = 150/80 mmHg
- S =360 C
- N = 64 x/menit

- RR = 24 x/menit

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, kepala dapat digerakkan dengan mudah,
distribusi rambut merata dengan uban
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba tonjolan
2. Mata:
Inspeksi : Simetris Kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
3. Telinga:
Inspeksi : Bentuk dan posisi simetris, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga, teliunga tampak cukup bersih
4. Hidung:
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada kotoran/sekret
5. Mulut:
Inspeksi : tampak normal, tidak pucat, mukosa bibir tidak kering, tidak
pecah-pecah,lidah tidak terasa pahit
6. Leher:
Inspeksi : Tidak ada lesi, pasien tidak merasa sakit saat menelan
7. Dada:
Inspeksi : Tampak simetris
Palpasi : Terasa berdebar, tidak ada nyeri
Perkusi : Pekak pada ICS 2-5
Auskultasi : S1 S2 tunggal
8. Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada asites/kembung
Auskultasi : Terdengar suara peristaltik usus
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Urogenital
Inspeksi : terlihat edema pada penis pasien
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada perut pasien
10. Ekstremitas:
Ekstremitas atas :
Inspeksi : Tampak simetris, tidak terdapat lesi, warna kulit normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah :
Inspeksi : Lutut sebelah kanan terlihat lebih besar dibandingkan lutut
sebelah kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada lutut sebelah kanan
11. Kulit dan kuku:
Kulit :
Inspeksi : Warna kulit pasien tampak sehat sawo matang, tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak teraba adanya kalsifikasi atau bercak-bercak pada area kulit
Kuku :
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada kuku yang terlepas
Palpasi : CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan
12. Keadaan lokal :
Tn. X dalam kondisi compos metis (GCS = E : V : M = 4:5:6),
klien mampu bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu,tidak
terdengar suara tambahan pada area lapang paru, klien mampu memenuhi
activiy daily living secara mandiri. Tn. X mengatakan nyeri pada sendi
lututnya terasa mengganggu.

V. Terapi

Farmako
dinamik Dosis dan Indikasi dan
Efek implikasi
NO jenis terapi dan rute Kontra
samping keperawatan
farmako pemberian Indikasi
kinetik
1. ketorolac Farmakoki Dicampur Indikasi BB naik Melakukan
netik dan kan :untuk Sakit perut intervensi
farmakodin melalui Terapi Mual kolaboratif
amik cairan RL jangka muntah memberikan
20 pendek TD konsumsi
tetes/meninyeri sedang meningkat obat untuk
t Kontraindik Mulut mengatasi
asi : Alergi kering nyeri pada
OAINS, sariawan pasien
tukak peptik
akut,
perdarahan
diastesis
hemoragik,
hamil dan
menyusui,
anak < 16
tahun
2. Paracetamo Farmakoki 3x500 mg/ Indikasi : Demam Melakukan
l netik dan oral Meredakan Muncul intervensi
farmakodin nyeri ringan ruam kulit kolaboratif
amik hingga Sakit memberikan
sedang tenggorokan konsumsi
seperti sakit Nyeri obat untuk
kepala, sakit punggung mengatasi
 gigi, nyeri Timbul nyeri pada
otot, serta memar pada pasien
menurunkan kulit
demam Urin keruh
Kontraindik
asi : pada
pasien
dengan
riwayat
hipersensiti
vitas dan
penyakit
hepar aktif
derajat
berat.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Jenis Nilai normal Hasil

No pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
lab nilai Satuan Tgl: Tgl: Tgl:
1 Hb 11 g%
2 Leukosit 17.800 sel/dl
3 Trombosit 330.000 ml

No Jenis pemeriksaan Hasil

penunjang
1 Laboratorium Nilai leukosit tinggi
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah Paraf &

Etiologi Nama
1. DS : Pasien mengeluh Nyeri Kronis A
1. Pengkajian PQRST : nyeri sendi lutut Sonya
P : Nyeri pasien akibat
gejala
OA
Q : Nyeri yang
dirasakan terasa sangat Gejala OA
mengganggu
R : Nyeri yang
dirasakan hanya pada bagian Nyeri kronis
sendi lutut sebelah kanan
S : Skala nyeri pasien di
rentang 6 (nyeri sedang)
T : Nyeri yang
dirasakan saat hendak bangun
dari tidur atau bila telah
banyak beraktivitas dan baru
bisa lebih baik setelah
beristirahat dan minum obat

DO :
1. Pasien tampak
merintih kesakitan dan
berusaha menggunakan deker
saat
lututnya terasa nyeri
2. Pasien tampak
kesulitan saat hendak bangun
dari
tempat tidur
2. DS : A
1. Pasien mengeluh Gejala hipertensi & Gangguan rasa Sonya
merasa pusing dan mudah lelah OA nyaman
2. Pasien mengatakan
tidurnya tidak nyenyak
Pasien merasa tidak
3. Pasien mengeluhkan
nyaman
sendi lututnya yang terasa
nyeri dan merasa tidak
nyaman
4. Pasien mengatakan Sulit tidur
sering merasa takut jatuh,
karena kakinya yang tidak bisa
dikondisikan
Gangguan rasa
DO :
nyaman
1. Pasien tampak gelisah saat
menceritakan keluhannya
3. DS : Nyeri sendi lutut OA Risiko jatuh A
1. Pasien mengatakan Sonya
terkadang saat berjalan saat
nyeri sendi lutut terasa, Kaki sulit sulit
kakinya tidak bisa dikondisikan
dikondisikan sehingga pasien
mengeluhkan takut jatuh
Muncul perasaan
takut jatuh

Risiko jatuh
4. Ds : Kerusakan badan Gangguan Mobilitas A
- Klien mengeluhkan tidak vertebrata Fisik Sonya
dapat menggerakkan
kakinya
↓
Do : Jepitan syaraf
- Pemeriksaan neurologis spinal
menunjukkan bahwa ↓
fungsi motorik berkurang Kerusakan Jalur
dari level L2-S1
Syaraf
- Hypoesthesia pada level
T12 ↓
- Deformitas di daerah Paralisis dan
torakolumbar paraplegia
↓
Gangguan
Mobilitas Fisik

5. DS - Klien mengataka n Kerusakan Resiko Cidera A

kekuatan ototnya kartilago dan Sonya
berkurang - Klien tulang
mengataka n sering ↓
terjadi kesemutan pada Tendon dan
daerah kaki DO - Klien ligamen melemah
terlihat meringis ↓
merasaka nyeri di kaki Hilangnya
- Kemampuan kekuatan otot
otot skala 4 ↓
Mudah terjatuh
↓
Resiko Cidera
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

(Berdasarkan Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Perumusan

1. Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskeletal Rabu, 31
kronis d.d pasien mengeluh nyeri, tampak Maret 2021
meringis, dan gelisah

2. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala penyakit Rabu, 31

d.d mengeluh tidak nyaman, gelisah, dan Maret 2021
mengeluh sulit tidur
3. Risiko jatuh b.d agen cedera fisiologis Rabu, 31
Maret 2021

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan Rabu, 31

dengan kerusakan integritas struktur tulang Maret 2021
berhubungan dengan Klien mengeluhkan
tidak dapat menggerakkan kakinya,
Pemeriksaan neurologis menunjukkan bahwa
fungsi motorik berkurang, dari level L2-S1,
Hypoesthesia pada level T12, Deformitas di
daerah torakolumbar
5. Risiko cidera b.d kerusakan kartilago dan Rabu, 31
tulang d.d hambatan fisik, gangguan Maret 2021
psikomotor dan disfungsi autoimum
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Kronis (D.0078) b.d Tujuan : Intervensi Utama Intervensi Utama
kondisi muskuloskeletal Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
kronis d.d pasien mengeluh keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi : :
nyeri, tampak meringis, dan diharapkan tingkat nyeri pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui cara
gelisah dapat berkurang durasi, frekuensi, kualitas, intensitas mengatasi nyeri
nyeri 2. Untuk mengetahui sesuai
KH : 2. Identifikasi respons nyeri non tidaknya keluhan yang disampaikan
verbal 3. Identifikasi faktor yang pasien dengan respons yang ditunjukkan
memperberat oleh pasien
Tingkat Nyeri (L.08066) dan memperingan nyeri 3. Agar pasien dapat menhinndari
Terapeutik : tindakan yang membuat nyeri semakin
Indikator Skala 1. Berikan teknik non farmakologis meningkat dan dapat mengambil
Awal Akhir untuk mengurangi rasa nyeri (kompres tindakan untuk menurunkan rasa nyeri
Keluhan 3 5 hangat) Terapeutik :
nyeri Edukasi 1. Agar pasien dapat melakukan teknik
Gelisah 3 5 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri non farmakologi untuk menurunkan
Kesulitan 3 5 2. Anjurkan menggunakan analgetik nyeri sebagai penunjang dari teknik
tidur secara tepat farmakologi
Keterangan skor : 1 meningkat, 2 Edukasi :
cukup meningkat, 3 sedang, 4 1. Agar pasien dapat mengatasi
cukup menurun, 5 menurun rasa nyerinya
2. Untuk membantu pasien lebih
cepat dalam meredakan nyeri, apabila
diperlukan
 Intervensi Utama Intervensi Utama
Perawatan Kenyamanan (I.08245) : Perawatan Kenyamanan (I.08245) :
Observasi : Observasi :
1. Identifikasi gejala yang 1. Untuk menghindari atau mencegah
tidak menyenangkan hal yang membuat pasien tidak nyaman
2. Identifikasi pemahaman 2. Untuk memastikan kondisipasien dan
tentang kondisi, situasi dan perasaannya membantu pasien dalam menyelesaikan
Terapeutik : perasaan yang
1. Berikan pemijatan tidaknyaman Terapeutik
Edukasi : :
1. Jelaskan mengenai kondisi dan 1. Membantu pasien dapat melakukan
pilihan terapi/pengobatan teknik non farmakologi dalam
mengatasi rasa nyeri
Edukasi :
1. Membantu pasien mengetahui terapi
non-farmakologi yang bisa dilakukan
untuk mengatasi rasa nyeri

2 Gangguan Rasa Nyaman Tujuan : Intervensi Utama Intervensi Utama

(D.0074) b.d Gejala penyakit Setelah dilakukan intervensi Terapi Relaksasi (I.09326)
d.d mengeluh tidak nyaman, keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
gelisah, dan kunjungan diharapkan gangguan 1. Identifikasi penurunan tingkat
mengeluh sulit tidur rasa nyaman pasien dapat energi, ketidakmampuan
berkurang berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
2. Monitor respons terhadap
relaksasi
Terapeutik :
1. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi :
1. Anjurkan rileks dan merasakan
KH :
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi :
1. Untuk menyesuaikan kondisi
dan kemampuan pasien dengan
teknik relaksasi yang akan
digunakan
2. Untuk mengetahui respons
pasien selama relaksasi dan dapat
mengehentikan proses relaksasi apabila
pasien menunjukkan respons yang tidak
baik
Terapeutik :
1. Agar pasien dapat melakukan teknik
relaksasi sebagai penujang dari teknik
 Status Kenyamanan (L.08064) sensasi relaksasi farmakologis dalam meredakan rasa
2. Anjurkan sering mengulangi atau nyeri Edukasi :
Indikator Skala melatih teknik yang dipilih 1. Agar pasien merasa nyaman
Awal Akhir selama proses relaksasi dan dapat
merasakan manfaat dari teknik relaksasi
Kesejahteraa 2 4
yang dilakukan
n fisik
2. Agar pasien terbiasa dan
Keterangan skor : 1 menurun, 2 mampu melakukan teknik relaksasi
cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup sendiri dalam meredakan rasa nyeri
meningkat, 5 meningkat

Pola Tidur (L.05045)

Indikator Skala
Awal Akhir
Keluhan 4 2
sulit tidur
Keluhan 4 2
sering
terjaga
Keterangan skor : 1 menurun, 2
cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup
meningkat, 5 meningkat

3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi

Fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3 x 24 1.
integritas struktur tulang jam diharapkan klien dapat keluhan fisik lainnya
d.d Klien mengeluhkan melakukan mobilitas dengan 2.
tidak dapat normal melakukan pergerakan
menggerakkan kakinya, Mobilitas Fisik 3.
Pemeriksaan neurologis 1. Perger tekanan daerah sebelum
menunjukkan bahwa akan Ekstremitas skala 1 memulai mobilisasi
fungsi motorik (menurun) ditingkatkan ke 4.
berkurang, dari level L2- skala 5 (meningkat) melakukan mobilisasi
 S1, Hypoesthesia pada 2. Rentan 5.
level T12, Deformitas di Gerak (ROM) skala 1 dengan alat bantu (mis, pagar
daerah torakolumbar (menurun) ditingkatkan ke tempat tidur)
skala 5 (meningkat) 6.
Gerakan Terbatas skala 1 jika perlu
(meningkat) ditingkatkan ke 7.
skala 5 (menurun) membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
8.
mobilisasi
9.
dini
10.
yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Risiko cidera b.d Tujuan: Peningkatan Latihan

4.
kerusakan kartilago dan Setelah dilakukan tindakan 1. Gali pengalaman dan hambatan 1. Untuk mengetahui dn
keperawatan selama 1 x 24 untuk melakukan latihan memprogra mkan latihan apa
tulang d.d hambatan
jam diharapkan nutrisi klien 2. Instruksikan individu terkait yang akan dilakukan
fisik, gangguan tipe latihan, frekuensi aktivitas
dapat terpenuhi dengan 2. Untuk mengarahkan klien
psikomotor dan disfungsi Kriteria Hasil: fisik dalam menjalanka n aktivitas fisik
autoimum 1. Gerakan otot 3. Monitor respon individu 3. Untuk memantau perkembang
dipertahankan pada skala 1 terhadap program latihan an klien
(sangat terganggu) 4. Sediakan umpan balik positif 4. Untuk mendukung
ditingkatkan ke skala 3 atas usaha yang dilakukan perkembang an klien dan agar
(cukup terganggu) individu klien lebih bersemangat lagi
2. Gerakan sendi
 dipertahankan pada skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
3. Bergerak dengan mudah
dipertahankan pada skala 1
(sangat terganggu)
ditingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
5. Risiko jatuh (D. 0143) b.d Tujuan : Intervensi Utama Intervensi Utama
agen cidera fisiologis Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Jatuh (I. 14540) Pencegahan Jatuh (I. 14540)
keperawatan 1x24 jam diharapkan Observasi : Observasi :
pasien mampu mengidentifikasi 1. Identifikasi faktor risiko jatuh 1. Untuk mengetahui faktor risiko
dan menurunkan risiko terjatuh 2. Identifikasi faktor lingkungan yang menyebabkan pasien rentan jatuh
akibat perubahan kondisi fisik yang 2. Untuk mengantisipasi
kondisi
meningkatkan risiko jatuh lingkungan yang dapat membahayakan
Terapeutik : pasien
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan Terapeutik :
KH :
keluarga 1. Membantu pasien dalam
Edukasi : memodifakasi lingkungan untuk
Tingkat jatuh (L.14138) 1. Anjurkan menggunakan alas mencegah pasien jatuh
kaki yang tidaklicin 2. Agar pasien mampu
Indikator Skala 2. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
Awal Akhir menjaga keseimbangan tubuh keseimbangan tubuh saat berjalan
Jatuh saat 2 4 3. Anjurkan melebarkan jarak 3. Untuk meningkatkan
berjalan kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
Jatuh saat 2 4 keseimbangan saat berdiri pasien saat berdiri
naik
tangga
Jatuh saat 2 4
di kamar
mandi
Keterangan skor : 1 meningkat, 2
cukup meningkat, 3 sedang, 4
cukup menurun, 5 menurun
Koordinasi Pergerakan :

Indikator Skala
Awa Akhi
l r
Kontrol 2 4
gerakan
Keseimbanga 2 4
n gerakan
Keterangan skor : 1 menurun, 2
cukup menurun, 3 sedang, 4 cukup
meningkat, 5 meningkat
 CATATAN KEPERAWATAN/ NURSING NOTE

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF

JAM & NAMA

1. Kamis, 01-04- 1. 1. A
2021 jam keluhan fisik lainnya ini merasa sakit di
Sonya
9.00 2. punggung belakang
melakukan pergerakan 2.
3. ia tidak bisa merasakan
tekanan darah sebelum memulai dan menggerakkan
mobilisasi kakinya
3.
4. sebelum memulai
melakukan mobilisasi mobilisasi adalah
5. 122/85 mmhg setelah
dengan alat bantu (mis, pagar mobilisasi menjadi
tempat tidur) 124/86
4.
6. menahan nyeri saat
jika perlu dilakukan mobilisasi
7. dini
pasien dalam meningkatkan 5.
pergerakan melakukan mobilisasi
8. menggunakan bantua
mobilisasi pagar ditempat tidur
untuk bergerak
9. 6.
ajarkan mobilisasi sederhana yang berlatih mobilisasi dini
harus dilakukan (mis. duduk di saat di tempat tidur
tempat tidur, duduk di sisi tempat 7.
tidur, pindah dari tempat tidur ke
bantuan keluarga saat
kursi)
akan berpindah
8.
edukasi yang diberikan
oleh perawat dengan
 serius dan fokus
9.
berlatih untuk
mobilisasi dini
disekitar tempat tidur.
2. Kamis, 01-04- 1. Melakukan identifikasi lokasi, 1. P : Nyeri pasien A
2021 jam karakteristik, durasi, frekuensi, akibat gejala OA
kualitas, intensitas nyeri Sonya
9.00 Q : Nyeri yang
dirasakan terasa sangat
mengganggu, R : Nyeri
yang dirasakan hanya
pada bagian sendi lutut
sebelah kanan, S :
Skala nyeri pasien 6
(nyeri sedang),
T : Nyeri yang
dirasakan saat hendak
bangun dari tidur atau
bila telah banyak
beraktivitas dan baru
bisa lebih baik setelah
beristirahat dan
minum obat
2. Tn.X mengatakan
2. Identifikasi skala nyeri
nyeri yang dirasakan
A
berada di skala 6 (nyeri
sedang) Sonya
3. Identifikasi respons nyeri non
verbal 3. Tn.X tampak
meringis kesakitan saat
menunjukkan lokasi yang
sakit
4. Identifikasi faktor yang 4. Tn.X mengatakan
memperberat dan memperingan sendi lututnya semakin A
nyeri terasa nyeri bila telah Sonya
banyak beraktivitas dan
5. Identifikasi gejala yang tidak
nyeri reda apabila pasien
menyenangkan
beristirahat dan
6. Identifikasi pemahaman mengkonsumsi obat
tentang kondisi, situasi dan
5. Tn.X mengatakan
 perasaannya nyeri yang dirasakan terasa
mengganggu
7. Identifikasi penurunan
tingkat energi, ketidakmampuan 6. Tn.X mengetahui
berkonsentrasi, atau gejala lain yang masalah penyakitnya serta
mengganggu kemampuan kognitif mengetahui sebab-
sebab yang dapat
memperberat dan
meringankan keluhannya

7.Pasien dalam kondisi

composmetis atau sadar
dan mampu
berkonsentrasi

3. Kamis, 01-04- 1. Jelaskan strategi meredakan 1. Tn.X tampak siap A

2021 jam nyeri untuk menerima
09.00 2. Anjurkan menggunakan informasi Sonya
analgetik secara tepat 2. Tn.X mengatakan
akan menggunakan
3. Berikan teknik non obat yang terlah
farmakologis untuk mengurangi rasa sesuai dengan resep
nyeri (kompres hangat) dokter serta
memperhatikan
waktu minum obat

3. Tn.X mengatakan
lututnya terasa nyaman
saat diberi kompres
hangat dan rasa nyeri
sedikit berkurang
4. Kamis, 01-04- 1. Jelaskan mengenai kondisi 1. Tn.X mennjukkan A
2021 jam dan pilihan terapi/pengobatan kesediaan untuk
mengikuti pemijatan Sonya
13.00
dan relaksasi otot
progresif
2. Tn.X mengatakan A
2. Berikan pemijatan lututnya terasa nyaman
saat Sonya

diberikan pemijatan
A
3. Anjurkan rileks dan 3. Tn.X tampak mengikuti
merasakan sensasi relaksasi pelaksanaan relaksasi Sonya
otot progresif
4. Anjurkan sering mengulangi 4. Tn.X mengatakan akan
atau melatih teknik yang dipilih mencoba teknik
relaksasi otot progresif
5. Gunakan relaksasi sebagai
di lain A
strategi penunjang dengan analgetik
kesempatan
atau tindakan medis lain, jika sesuai Sonya
5. Tn.X mengatakan akan
mencoba menjalankan
relaksasi otot progresif
sebagai penunjang obat
yang
dikonsumsi
5. Kamis, 01-04- 1. Identifikasi faktor risiko 1. Tn.X telah berusia A
2021 jam jatuh (usia > 65 tahun) 74 tahun
Sonya
13.00

2. Identifikasi faktor 2. Tn.X mengatakan

lingkungan yang meningkatkan telah mengetahui lokasi A
risiko jatuh rumahnya yang dapat
menimbulkan risiko jatuh Sonya

3. Tn.X telah A
3. Orientasikan ruangan meyiapkan tempat
berpegang saat terbangun Sonya
pada
pasien dan keluarga dari tidur dan berjalan
pada beberapa
lokasi rumahnya

4. Anjurkan menggunakan alas 4. Tn.X sangat

A
kaki yang tidak licin memperhatikan kondisi
sandalnya dan akan Sonya
langsung mengganti
apabila sandal yang
digunakan sudah tidak
lagi nyaman

5. Anjurkan berkonsentrasi
A
untuk menjaga keseimbangan tubuh 5. Tn.X akan
berusaha untuk menjaga
Sonya
konsentrasinya saat
berjalan
6. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan A
6. Tn.X akan
keseimbangan saat berdiri mencoba menerapkan
Sonya
untuk membuat kakinya
lebih mudah untuk
dikondisikan
 CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE

NO HARI/ TGL/ NO. EVALUASI SUMATIF PARAF &

JAM Dx. NAMA

1. Kamis, 01-04- 1 S: Klien mengatakan sendi lututnya masih terasa nyeri

2021 jam setelah beraktivitas, namun nyeri sendi lututnya
14.00
berkurang saat diberikan kompres hangat atau A
pemijatan
sonya

O: TD 140/70, frekuensi nadi 65 x/mnt, suhu 36,50C,

RR 22x/mnt, skala nyeri pasien 4 (nyeri sedang)

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi:
1. Menganjurkan untuk mengurangi kegiatan untuk
mencegah nyeri sendi lutut
2. Lanjutkan pemijatan
3. Lanjutkan kompres hangat
2. Kamis, 01-04- 2 S: pasien mengatakan dapat tertidur,namun pasien sulit
2021 jam untuk memulai tidur atau mudah terbangun saat ada
14.00 gangguan dari kondisi lingkungannya dan pasien A
mengetahui tindakan yang sebaiknya dilakukan untuk sonya
meningkatkan rasa nayaman

O: TD 140/60, frekuensi nadi 64x/mnt, suhu 36,50C,

RR 23x/mnt,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi:
1. Membantu pasien untuk melaksanakan terapi
relaksasi
2. Membantu pasien mengatasi faktor luar yangdapat
membuat pasien menjadi sulit tidur
3. Kamis, 01-04- 3 S: Klien mengatakan telah memiliki tempat berpegang
2021 jam saat hendak terbangun dari tidur maupun berjalan dan A
14.00 sandal yang digunakan sudah dikondisikan agar dalam
kondisi yang aman sonya
O:
- TD 140/70 Mmhg
- frekuensi nadi 65x/mnt,
- suhu 36,50C
- RR 22x/mnt
A: masalah belum teratasi

P: -