ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTRACEREBRAL

HEMATOMA DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Wirawan Ardi Riansyah, S.Kep.
NIM 202311101136

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTRACEREBRAL HEMATOMA
DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah pada
program Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan
Universitas Jember

oleh:
Wirawan Ardi Riansyah, S.Kep
NIM 202311101136

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wirawan Ardi Riansyah

NIM : 202311101136
Tempat Pengkajian : ruang melati RSUD Soebandi
Tanggal : 07 Oktober 2021

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : 124548
Umur : 64 th Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 September 2021
Pendidikan : Tanggal Pengkajian : 07 Oktober 2021
Alamat : Dsn. Darungan Rt/Rw Sumber Informasi : pasien, keluarga dan RM
02/007 Panti, Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik : ICH + IVH + HT
2. Keluhan Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengeluh pusing dan mual sebelum mengalami
penurunan kesadaran
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi: pasien mengalami Hipertensi dan
dirawat di puskesmas terdekat
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll): pasien tidak mengalami alergi.
c.Imunisasi: keluarga tidak mengetahui tentang imunisasi yang didpat pasien
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS: keluarga mengatakan pasien tidak pernah berolah raga
 Makan: keluarga mengatakan pasien sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan 1 porsi
Minum: keluarga mengatakan pasien mempunyai kebiasaan minum teh setiap pagi
Istirahat : keluarga mengatakan pasien tidak mengalami gangguan istirahat
e. Obat-obat yang digunakan: keluarga pasien mengatakan pasien biasah
menggunakan obat-obatan dari warung terdekat saat merasakan sakit
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

Genogram:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

:anak kandung

: tinggal satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien selalu datang ke pelayanan kesehatan ketika sakit
Interpretasi : pasien memiliki persepsi kesehatan yang baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri (IMT)
BB : 50 Kg
TB: 150 cm
IMT: 22,2 Kg/m2 (normal)
Kategori:
Interpretasi : pasien memiliki status IMT normal
 - Biolaboratory tes:
- Hemoglobin : 11,1 gr/dL
- Leokosit : 14,2
- Hematokrit : 32,9 %
- Trombosit : 228
- SGOT : 27 U/L
- SGPT : 15 U/L
- Glukosa sewaktu : 141mmol/L
- Natrium : 133,7 mmol/L
- Kalium : 3,89 mmol/L
- Chlorida : 103,8 mmol/L
Interpretasi : pasien mengalami ubnormal Hemoglobin, Leokosit, hematokrit,
dan Natrium
- Clinical Sign :
Sklera ikterik; Conjungtiva anemis; mukosa bibir, turgor kulit, rambut. dll
Pasien mengalami akral hangat kering dan merah, pupil isolor reflek cahaya
positif, CRT kurang dari 2 detik, rambut, hidung, mulut dan kulit kotor
Interpretasi : pasien mengali kebrsihan tubuh buruk
- Diet Pattern :
Pola makan Sebelum sakit Saat sakit
makan 3 X/Hari 6x 200 ml/ hari (cair)
minum 1 liter/hari 1.5 liter/hari
Interpretasi : pasein terpasang NGT

3. Pola eliminasi:
BAK saat sakit
- Frekuensi : 5 X/hari
- Jumlah : 500 ml
- Warna : kuning pekat
- Bau : bau khas amonia
- Karakter : cair
- BJ :-
- Alat Bantu : kateter
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-

BAB
- Frekuensi :-
- Jumlah :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter : terpasang
- BJ :
- Alat Bantu : kateter
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-

4. Pola aktivitas & latihan

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Skor total 1
Keterangan:
0 = tergantung total
1 = dibantu orang lain, dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = tidak dibantu orang lain, menggunakan alat
4 = mandiri

Kekuatan otot: 333 333

333 333

Rentang gerak sendi : pergerakan sendi bebas

Status Oksigenasi : pola nafas spontan, vesikuler, pernafasan cuping hidung

Fungsi kardiovaskuler: CRT <2 detik, konjungtiva enemis, akral hangat
Terapi oksigen : nassal kanul 4 liter/menit
 Interpretasi : penurunan kesadaran

5. Pola tidur & istirahat saat sakit

Durasi : 10-11 jam
Gangguan tidur : -.
Keadaan bangun tidur : lemas
Lain-lain :
Interpretasi Pola tidur & istirahat : terdapat gangguan
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien tidak bisa berkata
Fungsi dan keadaan indera :
Mata : ikterik, konjungtiva enemis, pupil isolo, reflek cahaya+
Hidung : lobang simetris, terpasang NGT, terpasang nassa kanul
Telinga : tidak ada pembengkakan dan simetris
Pengecap : lidah kotor
Interpretasi pola kognitif dan memori : pasien mengalami penurunan fungsi indra
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa pasrah dengan
keadaannya
Identitas diri : pasien menjadi seorang ibu dirumah nya dan nenek
Harga diri : -
Ideal Diri : -
Peran Diri : pasien perperan sebagai ibu
Interpretasi : baik
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : suami pasie sudah meninggal dan pasien mempunyai anak 2
Fungsi reproduksi : pasein sudah mengalami menopos

9. Pola peran & hubungan

Pasien menjadi ibu untuk anaknya dan nenek untuk cucunya
Interpretasi : baik
10. Pola manajemen koping-stress
 Keluarga mengatakan cemas namun tetap optimis untuk kesembuhan pasien.
Interpretasi : Manajemen dan koping stress keluarga klien baik.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Keluarga klien mengatakan ia hanya bisa pasrah kepada Allah dan keluarga klien juga
yakin klien akan diberikan kesembuhan karena telah berusaha berobat di rumah sakit.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien dan keluarga baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum: Pasien tampak lemah dengan GCS 114

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/83 mm/Hg
- Nadi : 99 X/mnt
- RR : 18 X/mnt
- Suhu : 36,6 C
Interpretasi : Pasien mengalami hipertensi
b. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inpeksi : rambut terlihat kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : pupil isolor
3. Telinga
Inspeksi : simetris terlihat kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : simetris tidak ada lesi dan tampak kotor dan terpasang NGT
5. Mulut
Inspeksi : mulut tampak kotor
6. Leher
Inspeksi : simetris dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Jantung
 Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi : tidak ada ada nyeri tekan
Perkursi : suara lup dup, S1 S2 tunggal
Paru
Inspeksi : Pernapasan reguler dengan RR 16 x/menit, tidak ada jejas, terdapat benjolan
abnormal, bentuk dada simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing pada kedua lapang paru, tidak ada ronkhi.
Payudara dan ketiak : kotor
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada acites
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Palpasi : tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri
9. Urogenital
Inpeksi: pasien terpasang kateter urine dan pempers
10. Ekstremitas
Pemeriksaan anggota gerak didapatkan mengalami kelemahan
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : terlihat kotor
Palpasi : CRT kurang dari 2 detik
12. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah
13. Neurologi
12 syaraf kranial :
1. Nervus olfaktori (N. I) : pasien tidak bisa merasakan bau
2. Nervur Optikus (N.II) : pasien dapat merangsang cahaya, keadaan pupil
isolor
3. Nervus okulomotoris (N.III) : pupil isolor
4. Nervus Trochlearis (N.IV) : pasien dapat merangsang cahaya
5. Nervus Trigeminus (N.V) : pasien tidak dapat terangsang sentuhan
pada wajah
6. Nervus abdusen (N.VI) : pasien dapat terangsang cahaya
7. Nervus Fasialis (N. VII) : ekpresi wajah datar
 8. Nervus verstibulocochlearis (N.VIII) : pasien dapat menerima suara
saat dipanggil
9. Nervus Glosofaringeus (N.IX) : pasien tidak bisa membedakan rasa
makanan
10. Nervus Vagus (N.X) : pasien tidak bisa menelan
11. Nervus Asesoris (N.XI) : pasien tidak bisa gerak dan lemah
12. Nervus Hipoglosus (N.XII) : pasien tidak dapat menggerakan lidah

V. Terapi
Nama Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanism Efek
Obat/Cairan e samping
infus
RL 21 tpm infus
parasetamol 3x1 inject
manitol 4x120cc inject
microlac Inject
furosemid inject
solvinex 1x1 inject

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

a. Pemeriksaan laboratorium
- Natrium : 139,9 mmol/L
- Kalium : 2,84 mmol/L
- Chlorida : 112,4 mmol/L
- Calsium : 2,06 mmol/L
- Gula darah puasa : 136 mg/dL
b. Pemeriksaan penunjang
- EKG

07 Oktober 2021
Pengambil Data,

(Wirawan Ardi Riansyah)

 ASUHAN KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

O
1 DO : - pasien mengalami coma Interupsi Penurunan adaptif
- TD : 160/83 mmHg pendarahan intra kranial
- GCS : 114
- Pasien mengalami pendaharan
pada intraserebral penurunan
kesadaran
- Alat indra pasien tidak bisa
berfungsi dengan baik

DS : keluarga mengatakan pasien stroke hemoragik

tidak sadar
Penurunan
kapasitas adaptif
intra kranials

2 DO :
- pasien lemah GCS 114 gangguan Defisit perawatan diri
neuromuskuler
- Pasien mengalami gangguan
neuromuskuler
- Rambut, hidung, mulut, kuku dan stroke
kulit tampak kotor
- Pasien mengalami stroke
hemoragik tidak mampu
- Pasien tidak mampu mandi dan mandi secara
toileting secara mandiri mandiri

DS : keluarga mengatakan pasien

tidak mandi selama sakit defisit perawatan
diri
3
DO : penurunan
- pasien lemah GCS 114 kesadaran Gangguan mobilitas
fisik
 - Pasien mengalami gangguan
neuromuskuler stroke hemoragik
- Pasien mengalami stroke
hemoragik
gangguan
DS : mobilitas fisik
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa bergerak dan lemah

II. Diagnosa keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intra kranial b.d obstruksi cairan
serebrospinalis d.d pasien mengalami stroke hemoragik
2. Defisit perawatan diri b.d pasien mengalami penurunan kesadaran d.d
rambut, hidung, kuku, dan kulit tampak kotor
3. Gangguan mobilitas fisik b.d pasien mengalamai penurunan kesadaran
d.d pasien lemah
III. Rencana Keperawatan

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Penuruna Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi (I.02079)
n selama 3 x 24 jam, klien tidak akan mengalami Observasi
kapasitas penurunan kapasitas adaptif intra kranial 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi,
adaptif dengan kriteria hasil : edema, warna, suhu, ankle
intra 1. Tingkat kesadaran meningkat brachial index)
kranial 2. Gelisah menurun 2. Identifikasi faktor resiko
(D.0066) 3. Tekanan intrakranial menurun gangguan sirkulasi (diabetes,
4. Demam menurun perokok, orang tua, hipertensi dan
5. Tekanan daran sistolik membaik kadar kolesterol
6. Tekanan darah diastolik membaik 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
7. Refleks saraf membaik atau bengkak pada ekstermitas
Terapeutik
1. Hindari pengukuran tekanan
darah pada area kerterbtasan
perfusi
2. Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
3. Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
1. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darang secara teratur
2. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki
sirkulasiinformasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan
Pemantauan tanda vital (I. 02060)
Observasi
 1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernafasan
4. Monitor suhu
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantuan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan rambut (I. 11357)
diri selama 1 x 24 jam, klien akan tidak mengalami Observasi
defisit perawatan diri dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kondisi pasein
Perawatan diri (L.11103) (kesadaran, alergi shampo,
1. Pasien dapat mempertahankan hemodinamik, kontraindikasi cuci
kebersihan diri rambut, kebersihan kulit kepala
2. Pasien dapat mempertahankan dan rambut, kekuatan rambut)
kembersihan mulut 2. Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
1. Siapkan peralatan sesuai fasilitas
yang ada
2. Jaga privasi pasien
3. Atur posisi dengan menganjal
kepala pasien
4. Cuci rambut dengan melakukan
pijatan
5. Keringkan rambut
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
perawatan rambut
2. Ajarkan mencuci rambut
Perawatan mulut (I.11356)
Observasi
1. Identifikasi kondisi umum
(kesadaran, alat bantu nafas,
hemodinamik, gangguan koagulan,
pengguanaan obat antikougulan
dan gigi palsu)
2. Identifikasi kondisi oral (luka,
karies gigi, sariawan, tumor)
3. Monitor kebersihan mulut, lidah
dan gigi
Terapeutik
1. Pilih sikat gigi sesuai kondisi
2. Posisi semi fowler atau fowler
3. Gunakan alat suction untuk
menghisap cairan di mulut pada
pasien yang mengalami
penurunan kesadaran
4. Bersihkan alat-alata yang telah
digunakan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan tujuan pada
pasien dan keluarga
2. Anjurkan mengganti sikat gigi
setiap 3-4 bulan
3. Anjurkan pemeriksaan gigi setiap
6 bulan
Perawatan kuku (I.11355)
Observasi
1. Monitor kebersihan dan
kesehatan kuku
2. Monitor perubahan yang terjadi
pada kuku
Terapeutik
1. Rendam kuku dengan air hangat
 2. Bersihkan kuku dengan bahan
alami (air putih, lemon, atau
blimbing wuluh)
3. Bersihkan bagian bawah kuku
dengan alat bantu pembersih kuku
4. Oleskan minyak yang hangat pada
kuku
5. Lembabkan daerah kuku
Edukasi
1. Anjurkan memotong dan
membersihkan kuku secara rutin
2. Ajurkan mengkonsumsi makanan
kaya biotin ( susu, telur, kacang-
kacangan)
Gangguan Setelah dilakukan perawatan 2 x24 jam Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik menunjukkan indikator: Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (pagar tempat tidur)
Mobilitas fisik
2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
1. Pergerakan ekstremitas meningkat ke skala
perlu
5
3. Libatkan keluarga untuk membantu
2. Kekuatan otot meningkat ke skala 5
pasien dalam meningkatkan
3. Rentang gerak (ROM) meningkat ke skala
pergerakan
5
Edukasi
4. Kelemahan fisik menurun ke skala 1
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

IV.Implementasi

Hari, tanggal No DX Jam Implementasi Evaluasi Nama

terang
dan paraf
Kamis 07 1 16.00 1. observasi tanda-tanda vital S:- wwn
oktober 2021 2. mengatur posisi pasien head up 300 O:
 - Nafas spontan
- TD : 160/83 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36.60C
- RR : 18 x/menit
- GCS : 223
- Pasien masih gelisah
- Alat indra pasien tidak berfungsi dengan
baik
A:
- penurunan kapasitas adaptif
intracranial
- masalah keperawatan belum teratasi
P:
- lanjut monitoring tanda-tanda vital
-
Kamis 07 2 17.00 Memotong kuku pasien S: - wwn
oktober 2021 Membersihkan area tanga pasien O : kuku pasien tampak sedikit bersih
A : kuku masih kotor pada bagian bawah
P : membersihkan sela-sela kuku dengan air.
Kamis 07 3 O7.00 1. Mengajarkan S:-
Oktober 2021 keluarga ROM pasif kepada pasien O:
- Pergerakan ekstremitas sebelah kiri
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Keluarga mulai dapat memberikan
ROM pasif
A. : masalah belum teratasi
P:
- Intervensi edukasi ROM pasien pada
pasien
Jum’at 08 1 09.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital S:- wwn
Oktober 2021 2.
O:
- Nafas spontan
- TD : 160/83 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36.60C
- RR : 18 x/menit
- GCS : 223
- Pasien masih gelisah
- Alat indra pasien belum berfungsi
dengan baik
A : masalah belum teratasi
O: lanjut intervensi

2 09.30 1. membersihkan area tangan pasien S : keluarga dapat mengerti tentang wwn
2. membersihkan bagian leher dan pentingnya personal hygine
ketiak O:
3. menyisir ramput pasien - Kuku dan tangan pasien tampak bersih
4. edukasi pada keluarga pasien tentang - Rambut pasien tampak rapi
personal hygine. - Kulit pasien bersih dan tidak lengket
P: keluraga dapat membersihkan badan
pasien dengan baik
O : hentikan intervensi
Jum’at 8 3 09.30 Mengajarkan ROM pasif pada keluarga S:
oktober 2021 pasien - Keluarga mengatakan sudah dapat
meberikan ROM pasif pada pasien
O:
- Pergerakan ekstremitas sebelah kiri
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Keluarga dapat memberikan ROM
 pasif
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi