1

ASUHAN KEPERAWATAN
FRAKTUR CRURIS

NAMA : FENSKA RUSPANAH

NPM : 12114201180136

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU
2018
 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Fenska Ruspanah

NIM : 12114201180136
Tempat Pengkajian : Ruang Rawat Inap Yudha
Tanggal : 20 Oktober 2020

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. B No. RM : 104815
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 19 Oktober 2020
Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2020
Alamat : Batu Gajah, Kota Sumber Informasi : Keluarga, Pasien,
Ambon Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Open Fraktur Cruris 1/3 Distal Dekstra + Vulnus
Sclopetorum post ORIF cruris debridemen

2. Keluhan Utama: nyeri

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan bahwa berkelahi, kemudian tertembak peluru polisi
saat dilerai dan juga kaki kanan terinjak warga hingga patah kejadian
pukul 13.00 WIB tanggal 20-12-2015. Pasien dibawa ke RS. Rizani untuk
dilakukan reposisi dan pemeriksaan radiologis serta pertolongan pertama,
kemudian pasien pukul 20.00 di bawa/dirujuk ke RSD dr. Soebandi
Jember. Pasien tiba di IGD pukul 22.03, kemudian dilakukan operasi sito
ORIF cruris dan pengambilan peluru pada pukul 23.30 WIB. Pasien masuk
ruang rawat inap tanggal 21 Desember 2015 pukul 00.30 WIB. Saat
pengkajian pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanannya, Penyebab (P):
pembedahan kualitas (Q): nyeri tumpul, nyeri berdenyut (throbbing pain)
regio(R): cruris 1/3 distal, skala nyeri 8 (dari skala (S):tidak nyeri (0) – nyeri
berat (10)) waktu (T): tidak tentu (hilang timbul). Pasien takut untuk
menggeraakkan kakinya, pasien mengatakan kaki kanannya terasa kaku
 3

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit
menahun seperti DM, penyakit menurun seperti hipertensi, asma,
atau penyakit menular seperti TBC, meningitis. Pasien mengatakan
hanya pernah menderita vertigo. Saat ibu pasien mengandung pasien
ibu mengaku tidak pernah sakit apa pun kecuali pernah pilek biasa,
ibu pasien juga mengaku sering memeriksakan kehamilannya ke
bidan terdekat.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan, atau plester.
c. Imunisasi:
Keluarga pasien menagatakan bahwa sejak kecil imunisasi pasien
lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien sangat mengerti dan memperhatikan tentang kesehatan,
pasien sehari-hari rajin melakukan olahraga, makanan tidak pilih-
pilih makan sayur dan buah rutin.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan jika pasien sakit, pasien mengkonsumsi obat-
obatan yang dijual di apotek terdekat. Apabila tidak ada perubahan
kondisi saat mengkonsumsi obat, pasien langsung memeriksakan
dirinya ke dokter terdekat.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM, atau stroke

Genogram:

Pasien

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Tinggal serumah
 4

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana seseorang dapat
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa adanya gangguan seperti sakit. Persepsi
keluarga tentang sakit yaitu keadaan dimana tubuh mengalami gangguan
seperti sakit pada tubuhnya. Saat sakit, pasien biasanya membeli obat-obatan
di apotek, dan apabila tidak dapat diatasi dengan obat-obatan warung, pasien
langsung memeriksakan dirinya ke dokter terdekat. Keluarga mengatakan
pasien tidak pernah mengikuti kegiatan olahraga atau senam, tetapi pasien
rutin berjalan-jalan tiap pagi dilingkungan sekitar rumah dan menganggapnya
sebagai olahraga.
Interpretasi :
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien tidak mengalami gangguan
karena pasien telah melakukan upaya preventif yaitu olahraga dan kuratif
dengan membeli obat serta periksa ke dokter.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
TB : 167 cm
BB : 70 kg
IMT = 70/1,672
IMT = 25,1 (normal)
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

Kebutuhan kalori tubuh

BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x Usia)
BEE = 66 + (13,7 x 70) + (5 x 167) – (6,8 x 27)
BEE = 2.043,6

Kebutuhan kalori total = BEE x faktor aktivitas x faktor stres

= 2.043,6 x 1,2 x 1
= 2.452,32 kal/24 jm
Intake nutrisi
Makan habis 1 porsi = 2000 kalori/24 jam
Balance kalori = intake – kebutuhan nutrisi
= 2000 – 2.452,32
= -452,32 kal
 5

Interpretasi : Berdasarkan perhitungan balance kalori, diketahui

hasilnya – 452,32 kal yang berarti intake nutrisi pasien belum adekuat

- Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tanggal 20-12-2015
Hematokrit 43,2% (normal 36-46)
Hemoglobin 14,6 gr/dl (normal 12,0-16,0)

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami masalah nutrisi pada tanda-tanda biomedisnya.

- Clinical Sign :
Kulit dan bibir lembap, tidak ada distensi kandung kemih, rambut tidak
rontok dan tebal, rambut berwarna hitam, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, tidak ada anoreksia, tampak
lemah

Interpretasi :
Berdasarkan tanda-tanda klinis, pasien tampak mengalami masalah
pada status nutrisinya.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Makanan nasi, lauk, sayur hanya habis 1 porsi (2000 kalori/24 jam)
Infus RL 20 tpm (1500 cc/24 jam)

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : -
- Jumlah : 1500cc/24 jam
- Warna : kuning jernih
- Bau : khas urin
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu : dower kateter
- Kemandirian : dibantu alat

BAB
- Frekuensi : belum BAB setelah operasi
- Jumlah :-
- Warna :
- Bau :
- Karakter :-
- BJ :-
 6

- Alat Bantu : -
- Kemandirian : dibantu petugas/keluarga

Interpretasi :
Balance cairan
Input:
 Infus RL 1500cc/24 jam
 Minum 1000cc/24 jam
 Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh
dengan rumus du bois. Diketahui BB pasien 70 kg dengan TB 167
cm ditemukan hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,66 m2
WM = 350xLPT
WM = 350x1,66
WM = 581 cc
Total input = 1000+1500+581= 3081 cc/24 jam

Output
• Urin 1500cc/24 jam
• IWL (Insensible Water Loss) = 2xWM = 2x581 = 1162 cc
Total output = 1500+116 2= 2662 cc

Balance cairan= input – output

= 3081 - 2662cc
= +419 cc

Interpretasi :
Berdasarkan perhitungan balance cairan, didapatkan hasil +419 cc yang
artinya intake cairan pasien kurang (ekses)

4. Pola aktivitas & latihan

Sebelum operasi, aktivitas pasien sehari-hari melakukan aktivitas lebih banyak
diluar rumah untuk bekerja
Setelah operasi, pasien masih diistirahatkan untuk melakukan aktivitas berat,
pasien mengatakan bekas operasi terasa sangat nyeri sehingga menghambat
aktivitas seperti berjalan

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
 7

Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
pasien bernapas spontan, tidak tampak penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, pasien mengatakan tidak sesak napas, pasien tidak menggunakan
alat bantu pernapasan.

Fungsi kardiovaskuler :
Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
tidak ada wheezing pda kedua lapang paru, tidak ada stridor, tidak ada ronkhi,
tekanan darah saat pengkajian (21-12-2015) = 120/70, nadi 88x/menit, RR
20x/menit

Terapi oksigen :
Pasien bernapas spontan dan tidak sesak napas sehingga tidak dibantu dengan
pemberian oksigen

Interpretasi :
Pasien mengalami masalah saat beraktivitas di rumah sakit

5. Pola tidur & istirahat

Durasi :
Sebelum sakit: pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 – 04.00 ( 6
jam/24hari). Keluarga mengatakan pasien jarang sekali tidur siang karena
aktivitas pekerjaan
Saat sakit: pasien lebih sering tidur karena tidak ada aktivitas apapun, tidur
malam pada pukul 22.00-05.00 (7 jam/hari) dan tidur siang pukul 12.00-14.00
(1-2 jam/hari)

Gangguan tidur :

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak dan tidak pernah
mengalami gangguan tidur.
Saat sakit: pasien tidur masih nyenyak namun terkadang terbangun saat di
rumah sakit apabila ruangan ramai dan saat kakinya terasa sangat nyeri.
 8

Keadaan bangun tidur :

Sebelum sakit: pasien merasa segar saat bangun tidur dan tidak pernah pusing
Saat sakit: pasien merasa badannya sakit semua saat bangun tidur dan merasa
nyeri area operasi

Lain-lain : -

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada pola tidur dan istirahat saat hari
pengkajian

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit: keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan kognitif dan
memori pasien. Pasien mampu berhitung, mampu mengingat kejadian masa
lalu
Saat sakit: tidak ada masalah dengan kognitif dan memori pasien. Pasien
mampu berhitung, mampu mengingat kejadian masa lalu

Fungsi dan keadaan indera :

 Mata : tidak terdapat ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
dengan diameter 2mm/2mm, reflek cahaya positif <2 detik
 Hidung: normal dapat mencium bau, tampak bersih
 Telinga: pasien mampu mendengar suara perawat saat dilakukan
pengkajian, tidak terdapat pembengakakan, telinga simetris, tampak
bersih
 Pengecap: tidak terdapat deviasi lidah, simetris, tampak bersih, tidak ada
halitosis
 Peraba : pasien dapat membedakan ujung tumpul dan runcing,
merasakan suhu panas dan dingin, merasakan perabaan dan nyeri,
 Interpretasi :

Pasien tidak mengalami gangguan pada pola kognitif dan

perseptualnya.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
Identitas diri : pasien merupakan seorang ayah dari sepasang anak kembar
sebagai pemimpin keluarga
Harga diri : pasien percaya dirinya dapat sembuh dan segera melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasa.
Ideal diri : pasien ingin memiliki kaki yang normal kembali agar mampu
bekerja kembali
 9

Peran diri :
Sebelum sakit: peran pasien adalah seorang kepala rumah tangga
Saat sakit: peran pasien sebagai kepala rumah tangga terganggu karena proses
operasi selama rehabilitasi

Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien tidak mengalami gangguan.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual, pasien memiliki sepasang
anak kembar
Interpretasi :
Ada gangguan pada pola seksual pasien selama dirawat

9. Pola peran & hubungan

Sebelum sakit: peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala rumah
tangga, tugas pasien adalah bekerja menafkahi keluarga, dan pemimpin dalam
keluarga
Saat sakit: peran pasien sebagai seorang suami dan ayah terganggu, pasien
tidak mampu memimpin keluarganya lagi selama dirawat, pasien tampak
ditunggu oleh ayah dan ibunya, mertuanya dan istrinya secara bergantian

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami sedikit gangguan peran saat sakit, hubungan pasien
dengan keluarga baik.

10. Pola manajemen koping-stres

Sebelum sakit: pasien biasanya bercerita masalah yang dialami kepada istri
Saat sakit: pasien menceritakan pada ibunya dan istrinya siapa saja yang
menunggui apa yang sedang dirasakan
Interpretasi :
Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien tidak menganggap
kecelakaan yang dialaminya meupakan hal yang buruk namun menjalaninya
dengan ikhlas dan sabar, pada pola manajemen dan koping stres tidak ada
masalah

11. Sistem nilai & keyakinan

Sebelum sakit: menurut keluarga, pasien tidak pernah pergi ke tempat
pengobatan alternatif jika sakit seperti sangkal putung atau dukun pijat.
Pasien dan keluarga juga tidak meyakini adanya pantangan tertentu yang
diyakini selama sakit seperti tidak boleh makan telur, daging ayam atau yang
lain. Pasien merupakan seorang muslim, selalu sholat 5 waktu
 10

Saat sakit: pasien tidak dapat sholat 5 waktu karena kesulitan untuk berwudhu,
pasien juga mengatakan tidak dapat sholat karena dipasang kateter urin. Pasien
yakin akan sembuh dan segera dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Interpretasi : ada gangguan dalam pemenuhan kebutuhan ibadah pasien.

Pasien tidak dapat melakukan ibadah sesuai keyakinannya seperti sebelum
pasien sakit

IV. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian tanggal 21-12-2015 pukul 09.00 WIB
Keadaan umum: cukup
GCS : 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,5oC

Interpretasi :
Pasien dalam keadaan compos mentis

Pengkajian Fisik Head to Toe

1. Kepala
Inspeksi: Kepala bulat, simetris, rambut hitam, tidak rontok, persebaran
rambut merata, rambut tampak kotor, tidak tampak benjolan, wajah
simetris, tidak tampak benjolan abnormal pada wajah dan pembengkakan
pada wajah.
Palpasi: teraba benjolan pada kepala bagian kanan atas, terdapat nyeri
lepas tekan pada area benjolan.
2. Mata
Inspeksi: pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya posistif <2 detik,
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata, tidak ada nyeri
tekan
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, tampak bersih, warna sama dengan kulit lainnya,
tidak tampak lesi
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga, tidak ada nyeri
tekan
4. Hidung
 11

Inspeksi: tidak tampak pernapasan cuping hidung, tulang hidung simetris,

lubang hidung bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak terpasang alat bantu
pernapasan
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi: tidak tampak sianosis, mulut bersih, tidak ada halitosis, lidah
simetris, tidak tampak lesi

6. Leher
Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna
sama seperti sekitarnya, tidak tampak pembengkakan kelenjar limfe, tidak
ada jejas
Palpasi: tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
• Paru-paru
Inspeksi: pernapasan reguler dengan RR 20x/menit, dada simetris,
tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan, tidak ada jejas,
tidak tampak benjolan abnormal
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor pada kedua lapang paru

Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi : irama teratur, tidak ada wheezing pada kedua lapang

paru, tidak ada ronkhi
• Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan,
ictus cordis tidak teraba, vokal fremitus simetris bilateral
Perkusi : pekak pada ICS II-V, batas atas jantung ICS II
midsternalis, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V midklavikula
sinistra, batas kanan ICS IV midsternalis dextra
Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan, tekanan darah = 120/80 mmHg

8. Abdomen
 12

Inspeksi: bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak
benjolan abnormal, tidak ada spider navi
Auskultasi : Bising usus positif 6x/menit
Perkusi: timpani pada seluruh bagian abdomen, kecuali bagian hipogastrik
dextra terdengar redup karena terdapat hepar
Palpasi: tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan

9. Urogenital
Inspeksi: tampak terpasang kateter urin, warna urin kuning jernih khas
urin, bau khas urin, area genittal bersih,
Palpasi : tidak teraba keras pada vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan pada
daerah suprapubik
10. Ekstremitas
Inspeksi: Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : simetris, sama
- Pergerakan abnormal : tidak ada pergerakan
abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : dapat menahan tahanan
- Tonus otot kanan / kiri : terlihat
- Koordinasi gerak : dapat berkoordinasi
dengan baik
b. Sensori
- Nyeri : menhindari sumber nyeri
- Rangsang suhu : menghindari suhu tinggi
- Rasa raba : merasa geli
Ekstremitas bawah, terdapat balutan mulai dari femur sampai ankle,
tampak edema cruris, terdapat rembesan darah pada balutan mengalir ke
underpad
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak kuat berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : kaki kanan tidak dapat
menahan tahanan, kaki kiri dapat menahan tahanan
- Tonus otot kanan / kiri : terlihat
b. Sensori
- Nyeri : menghindari sumber
nyeri
- Rangsang suhu : menghindari suhu tinggi
- Rasa raba : merasa geli
Pengukuran kekuatan otot dan tonus otot ektremitas
D 55555 55555 S n n

22222 55555 n n
 13

Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat, tidak ada krepitasi,
ada nyeri tekan, turgor kulit baik (<2 detik), CRT< 2 detik, tonus otot
positif
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang, luka insisi terdapat di cruris
tertutup balutan elastic bandade
Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah cruris post op, CRT <2 detik
12. Keadaan lokal
GCS 4-5-6
Edema dan nyeri tekan cruris, tertutup balutan, akral hangat
Keadaan umum: cukup
 14

V. Terapi

Nama Dagang Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara pemberian Mekanisme Kerja
RL 1500cc/24 Cairan Memperbaiki dan Hipersensitif terhadap Disesuaikan dengan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit
jam kristaloid mempertahankan piracetam, gangguan ginjal kebutuhan cairan, umumnya dan konsentrasinya yang sangat serupa
fungsi korteks serebri berat (bersihan kreatinin < 20 30-40 mL/kgBB/hari pada dengan yang dikandung cairan
ml/menit). dewasa ekstraseluler. Natrium merupakan kation
utama dari plasma darah dan menentukan
tekanan osmotik. Klorida merupakan anion
utama di plasma darah. Kalium merupakan
kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk
menggantikan kehilangan cairan pada
dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk
syok perdarahan.
Ceftriaxon Antibiotik Infeksi yang Hipersensitivitas terhadap Dewasa dan anak diatas 12 Efek bakterisida ceftriaxone dihasilkan
2x10 gram disebabkan oleh bakteri antibiotik kelas sefalosforin tahun akibat penghambatan sintesis dinding
yang sensitif terhadap 1-2 gram per hari. Pada kuman. Ceftriaxone mempunyai stabilitas
ceftriaxon keadaan parah, dosis dapat yang tinggi terhadap beta-laktanase, baik
ditingkatkan menjadi 4 gram terhadap penisilinase maupun
per hari sefalosporinase yang dihasilkan oleh
kuman gram-negatif, gram-positif

Ketorolac 3 x 5 analgesik Terapi jangka pendek Hipersensitif
ml (10mg/ml) non-narkotik nyeri sedang setelah terhadap ketorolac
operasi tromethamine dan pernah
menunjukkan reaksi alergi
terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya.
Pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat ulkus
peptikum akut, perdarahan
saluran cerna atau perforasi.
Penderita gangguan ginjal
berat atau berisiko menderita
gagal ginjal.
Pasien yang diduga menderita
Perdarahan abdominal
setelah operasi: :  menghambat kerja isoenzim COX-1 &
1 gram 3 x sehari (injeksi iv
pelan-pelan) pada 3 hari
pertama, kemudian ketika
beralih dari terapi parenteral
menjadi oral, dosis oral yang
pertama adalah 20 mg,
diikuti oleh 10 mg setiap 4-6
jam (maksimal 40 mg dalam
waktu 24 jam).
Menghambat sintesa prostaglandin dengan
COX-3.
Menghambat sintesa prostaglandin dengan
cara menghambat kerja enzym
cyclooxygenase (COX), COX-1 & COX-2
pada jalur arachidonat tidak melalui jalur
opiat.
Efek pada darah : Menghambat proses
agregasi platelet & dapat memperpanjang
waktu pendarahan. Konsentrasi tromboxan
B2 serum
 15

Nama Dagang Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara pemberian Mekanisme Kerja
perdarahan serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
Pasien yang sedang
mengalami proses persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan obat AINS
lainnya dan probenecid.
Tidak boleh diberikan secara
intratekal atau epidural.
 16

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil
Jenis Nilai normal
No (hari/tanggal)
pemeriksaan
nilai Satuan 20/12/15
Hematologi
1 Hemoglobin 12-16 g/dL 13,8
2 LED 0-15 mm/jam
3 Leukosit 4,5-11,0 109/L 8,9
4 Hematokrit 36-46 % 43,2
5 Trombosit 150-450 109/L 255
Faal Hati
6 SGOT 10-31 u/L 20
7 SGPT 9-36 u/L 10
8 Albumin 3,4-4,8 g/dL - -
Gula Darah
Glukosa <200 mg/dL -
9
sewaktu
Faal Ginjal
10 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 1,1 -
11 BUN 6-20 mg/dL 8 -
12 Urea 26-43 mg/dL 17 -
13 Asam urat 3,4-7 mg/dL - -
Urine lengkap (UL)
14 Warna Kuning jernih Kuning jernih
15 pH 4,8-7,5 7,0
16 BJ 1015-1025 1015
17 Protein Negatip Negatip
18 Glukosa Normal Normal
19 Urobilin Normal Normal
20 Bilirubin Negatip Negatip
21 Nitrit Negatip Negatip
22 Keton Negatip Negatip
23 Lekosit Makros Negatip Negatip
24 Blood Makros Negatip Negatip
25 Eritrosit 0-2 Sel/Lpb 0-2
26 Lekosit 0-2 Sel/Lpb 0-2
Epitel 2-5 Sel/Lpb 2-5
27
Squamous
28 Epitel Renal Negatip Negatip
 17

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax

Rontgen Pelvis
 18

Rontgen Cruris
 19

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Post operasi Nyeri akut
 Pasien mengeluh daerah operasinya sakit ↓ (cruris)
 Pengkajian nyeri didapatkan: Jaringan terputus
Penyebab (P): pembedahan kualitas (Q): ↓
Merangsang saraf
nyeri tumpul, nyeri berdenyut (throbbing
sensori
pain) regio(R): cruris 1/3 distal, skala ↓
nyeri 8 (dari skala (S):tidak nyeri (0) – Nyeri akut
nyeri berat (10)) waktu (T): tidak tentu
(hilang timbul)waktu (T): setiap saat dan
nyeri bertambah (skala 6) setelah aktivitas
seperti berpindah di atas tempat tidur
DO:
 Pasien tampak mengeluh nyeri pada
keluarga dan perawat
 Skala nyeri VAS

2 DS: Fraktur Hambatan

 Pasien takut untuk menggerakkan kakinya ↓ mobilitas fisik
 Pasien mengatakan kaki kanannya terasa Keterbatasan
kaku pergerakan fisik
↓
DO: Post op
 Pada kaki kanan tampak terbalut elastic ↓
bandade Konservatif (balut)
↓
 Pasien nampak tidak kuat mengangkat kaki
Hambatan mobilitas
kanannya fisik
3 DS: Post anestesi Resiko Konstipasi
 Pasien mengeluh perutnya mules tapi takut ↓
mau ke kamar mandi Penurunan saraf
 Pasien mengatakan tidak bisa BAB sejak medulla oblongata
↓
operasi Penurunan saraf
vegetatif
DO: ↓
 Perubahan pola BAB (sebelumnya 1 x Peristaltik menurun
sehari) ↓
 Sering flatus Penyerapan cairan di
 Bising usus 6x/menit colon menurun
↓
konstipasi
4 DO: Prosedur pembedahan Resiko infeksi
 Terdapat luka insisi post operasi tertutup (uretroplasti)
kassa steril ↓
Jaringan terbuka
 20

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

 ADL terbatas, personal hygiene kurang ↓
 Intake nutrisi yang kurang adekuat (tidak Port the entry
↓
suka buah dan telur)
Jika Proteksi kurang,
 Perawatan diri tidak steril (menyeka imun menurun, invasi
terutama area sekitar post op) bakteri
 Lingkungan di sekitar pasien yang kurang ↓
dijaga kebersihannya Resiko infeksi
 Jumlah pengunjung yang tidak dibatasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Tanggal
No Diagnosa Tanggal perumusan
pencapaian
1 Nyeri akut (kepala) berhubungan dengan
penigkatan tekanan intrakranial dan
trauma tumpul 21-12-2015

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan tonus otot 21-12-2015

3 Resiko konstipasi berhubungan dengan

prosedur pembedahan: anastesi 21-12-2015

4 Resiko infeksi berhubungan dengan

tindakan invasif (insisi post pembedahan) 21-12-2015

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA
HASIL
1 Nyeri akut (kepala) Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
luka pembedahan pasien dapat mengontrol nyeri
dengan kriteria hasil:
a) Melaporkan nyeri sudah
terkontrol atau berkurang
b) Ekspresi pasien rileks
c) Tidak ada keringat dingin
(diaforesis)
d) Menggunakan metode non-
analgetik untuk mengurangi
nyeri
e) Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
2 Hambatan mobilisasi NOC :
fisik berhubungan  Joint Movement : Active
dengan penurunan tonus  Mobility Level
otot  Self care : ADLs
 Transfer performance
21
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara 1) Mengetahui karakteristik nyeri untuk
komprehensif termasuk lokasi, pemilihan intervensi yang tepat bagi pasien,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas sebagai evaluasi dari terapi yang diberikan
dan faktor presipitasi 2) Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri
2) Observasi reaksi non-verbal dari yang dirasakan
ketidaknyamanan 3) Mengetahui dampak nyeri pada aktivitas
3) Kaji dampak nyeri pada kualitas hidup pasien
pasien (tidur, nafsu makan, aktivitas, 4) Mengurangi faktor yang dapat menambah
kongnitif, perasaan) nyeri pasien, meningkatkan kenyamanan
4) Diskusikan bersama pasien dan keluarga pasien
terkait hal-hal yang mengurangi dan 5) Informasi yang adekuat dapat membantu
memperburuk nyeri pemilihan keputusan dalam regimen
5) Berikan informasi terkait nyeri seperti pengobatan
penyebab, lama nya nyeri, dan antisipasi 6) Mengurangi nyeri tanpa menggunakan obat-
ketidaknyamanan dari prosedur tindakan obatan, meningkatkan kenyamanan pasien
6) Ajarkan teknik non-farmakologi untuk 7) Membantu mengurangi nyeri
mengatasi nyeri
7) Kolaborasi pemberian obat-obatan
analgetik
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Latih nafas dalam dan ROM pasif 1. Mengetahui kondisi tubuh
(ankle punmp) klien saat melakukan ativitas fisik
 22

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitoring vital sign sebelum/sesudah 2. Menyesuaikan dengan kondisi
keperawatan selama 4 x 24 latihan dan lihat respon pasien saat klien untuk melakukan aktifitas fisik
gangguan mobilitas fisik teratasi latihan 3. Membantu mempercepat
dengan kriteria hasil: 3. Konsultasikan dengan terapi fisik proses penyembuhan
 Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai dengan 4. Mengetahui kemampuan klien
aktivitas fisik kebutuhan menentukan teknik terapi selanjutnya
 Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien atau keluarga lain 5. Melatih klien untuk mandiri
peningkatan mobilitas tentang teknik ambulasi 6. Membantu klien melakukan
 Memverbalisasikan perasaan 5. Kaji kemampuan pasien dalam aktivitas
dalam meningkatkan mobilisasi 7. Membantu mengawali latihan
kekuatan dan kemampuan 6. Latih pasien dalam pemenuhan
berpindah kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
 Memperagakan penggunaan kemampuan
alat Bantu untuk mobilisasi 7. Berikan alat Bantu jika klien
(walker) memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
3 Resiko konstipasi NOC: NIC :
berhubungan dengan Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
prosedur pembedahan:  Hidration 10. Mengetahui peneyebab selain dari efek
1. Identifikasi faktor-faktor yang
anastesi Setelah dilakukan tindakan anastesi
menyebabkan konstipasi
keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
2. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
konstipasi pasien teratasi dengan tindakan pada pasien
tindakan pada pasien
kriteria hasil: 2. Penurunan bising usus menyebabkan
3. Konsultasikan dengan dokter tentang
 Pola BAB dalam batas konstipasi, sebaliknya peningkatan bising
peningkatan dan penurunan bising usus
normal usus menyebabkan diare
4. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
 Feses lunak 3. Menentukan rencana tindakan selanjutnya
 23

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
 Cairan dan serat adekuat konstipasi yang menetap yaitu farmakologi: supositoria
 Aktivitas adekuat 5. Jelaskan pada pasien manfaat diet 4. Membantu pelunakan feses secara alami
 Hidrasi adekuat (cairan dan serat) terhadap eliminasi 5. Memberikan pengetahuan dasar
6. Jelaskan pada klien konsekuensi 6. Mempertahankan diit yang adekuat
menggunakan laxative dalam waktu 7. Membantu meningkatkan bising usus ke
yang lama normal (5-30 x/menit)
7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi 8. Memberikan kenyamanan saat BAB
serat dan cairan
8. Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
9. Sediakan privacy dan keamanan selama
BAB
4 Resiko infeksi NOC : NIC :
berhubungan dengan  Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif 1. Mengurangi penyebab infeksi
tindakan invasif (insisi  Knowledge : Infection 2. Batasi pengunjung bila perlu 2. Mengurang jumlah paparan
post pembedahan) control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah infeksi
 Risk control tindakan keperawatan 3. Mencegah terjadina cross
Setelah dilakukan tindakan 4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai infection
keperawatan selama 3x 24 jam dengan petunjuk umum
pasien tidak mengalami infeksi 4. Meminimalisir infeksi
5. Gunakan kateter intermiten
dengan kriteria hasil: 5. Untuk menurunkan infeksi
6. Tingkatkan intake nutrisi
 Klien bebas kandung kencing
dari tanda dan gejala infeksi
7. Berikan terapi antibiotik 6. Meningkatkan imun
 Menunjukkan 8. Monitor tanda dan gejala infeksi 7. Membantu perlindungan dari
kemampuan untuk mencegah sistemik dan lokal dalam
timbulnya infeksi 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa 8. Mengetahui secara dini
 Jumlah leukosit terhadap kemerahan, panas, drainase infeksi primer
dalam batas normal 10. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
 24

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
 Menunjukkan dan gejala infeksi 9. Mengetahui tanda infeksi
perilaku hidup sehat 10. Mengetahui secara dini
 Status imun, infeksi primer
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan luka pembedahan
WAKTU IMPLEMENTASI
21-12-15 1. Melakukan pengkajian nyeri
Pukul secara komprehensif dengan hasil
09.30 penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain), regio:
genitalia, skala nyeri 8 (dari
skala: tidak nyeri (0) – nyeri berat
(10)), waktu: setiap saat
2. Mengobservasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan dengan
respon sering memegang daerah
sekitar operasinya
3. Mengkaji dampak nyeri pada
kualitas hidup pasien (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kongnitif,
perasaan) dengan cara bertanya
menggunakan bahasa yang
sederhana dan mudah dimengerti
oleh pasien terkait nyeri yang
dirasakan saat ini
Respon:
Pasien mengatakan “sakiit”
dengan membentak ibunya
4. Melakukan kolaborasi pemberian
obat-obatan analgetik Ketorolac
3x1 ml (10 mg/ml) i.v
5. Mengajarkan teknik distraksi
berdzikir dengan cara
memberitahu manfaat berdzikir
untuk mengurangi konsentrasi
terhadap nyeri
22-12- 1. Mela Devin
2015 kukan pengkajian nyeri secara
pukul komprehensif dengan hasil
8.30 WI penyebab: luka insisi post op.;
B kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain), regio:
genitalia, skala nyeri 5 (dari skala:
tidak nyeri (0) – nyeri berat (10)),
25
PARAF EVALUASI
Devin 21-12-15
Pukul 15.00
S:
 Pasien mengatakan “iya perih
sekali di tempat yang dioperasi”
 Pengkajian nyeri didapatkan
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
berdenyut (throbbing pain),
regio: genitalia, skala nyeri 8
(dari skala: tidak nyeri (0) –
nyeri berat (10)), waktu: setiap
saat
O:
 Tidak ada keringat dingin
(diaforesis)
 Injeksi antibiotik diberikan
 Pasien menggunakan teknikk
dzikir
 Skala nyeri 8
A: Masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
3, 4
 Diskusikan bersama pasien dan
keluarga terkait hal-hal yang
mengurangi dan memperburuk
nyeri
 Berikan informasi terkait nyeri
seperti penyebab, lama nya
nyeri, dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
tindakan
 Ajarkan teknik non-farmakologi
untuk mengatasi nyeri
22-12-15
Pukul 15.00
S:
 Pasien mengatakan “iya perih
sekali di tempat yang dioperasi”
 Pengkajian nyeri didapatkan
penyebab: luka insisi post op.;
kualitas nyeri tumpul, nyeri
 26

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

waktu: setiap saat berdenyut (throbbing pain),
2. Men regio: genitalia, skala nyeri 7
gobservasi reaksi non-verbal dari (dari skala: tidak nyeri (0) –
ketidaknyamanan dengan respon nyeri berat (10)), waktu: setiap
sering memegang daerah sekitar saat
operasinya
3. Men O:
gkaji dampak nyeri pada kualitas  Injeksi antibiotik diberikan
hidup pasien (tidur, nafsu makan,  Pasien menggunakan teknikk
aktivitas, kongnitif, perasaan) dzikir ketika sakit mulai
dengan cara bertanya meningkat
menggunakan bahasa yang  Skala nyeri 5
sederhana dan mudah dimengerti
oleh pasien terkait nyeri yang A: Masalah keperawatan nyeri akut
dirasakan saat ini belum teratasi
Respon:
Pasien mengatakan “masih sakit, P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
tapi saya paksakan makan biar 3, 4
cepet sembuh”
4. Mela
kukan kolaborasi pemberian obat-
obatan analgetik Ketorolac 3x1 ml
(10 mg/ml) i.v
5. Men
gajarkan pada pasien dan keluarga
bahwa nanti dii rumah pasien
dilarang “mutih” atau tidak makan
apa-apa, namun nutrisi harus
adekuat utamanya protein untuk
proses penyembuhan luka
6. Men
gevaluasi teknik distraksi
Respon: pasien mengatakan, “ya
saya dzikiran, dan lumayan
berkurang sakitnya”
 27

Diagnosa: Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan tonus otot

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

21-12-15 1. Mengajarkan pasien untuk nafas Devin 21-12-15
Pukul dalam Pukul 09.40
09.20 R: pasien mengikuti latihan S:
 Pasien mengatakan “masih
dengan baik
takut untuk menggerakkan
2. Mengukur vital sign kaki”
sebelum/sesudah latihan dan lihat O:
respon pasien saat latihan  Pasien belum mampu
R: TD setelah nafas dalam melakukan ambulasi
120/70, RR: 18 x/ menit, Nadi,  Pasien masih bedrest
80x/menit
A: Masalah keperawatan hambatan
3. Melakukan konsultasikan dengan mobilitas fisik belum teratasi
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan P: Lanjutkan intervensi nomor 1-7
kebutuhan  Mengajarkan pasien untuk ROM
R: latihan ROM pasif pasif
4. Mengukur kemampuan pasien  Menjelaskan bahwa ambulasi itu
dalam mobilisasi penting
R: pasien belum mampu
mengeser kakinya
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
R: pasien masih membutuhkan
bantuan keluara
6. Memberikan alat bantu jika klien
memerlukan.
R: bantal diberikan dibawah kaki
untuk memberikan posisi nyaman
bagi pasien
7. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan memberikan
bantuan untuk merubah posisi
R: keluarga masih takut untuk
membantu merubah posisi pasien
22-12- 1. Mengajarkan pasien untuk ROM Devin 22-12-15
2015 pasif (ankle pump) sesuai Pukul 10.10
Pukul kemampuan S:
10.04  Pasien mengatakan “kalo
R: pasien mengikuti latihan
dikeataskan gak sakit malah
dengan baik sambil sesekali enak, kalo dikebawahkan sakit
mengeluh kesakitan sekali”
 28

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

2. Mengukur vital sign  Pasien mengatakan, “bisa kalo
sebelum/sesudah latihan dan lihat kaki saya digerakkan sendiri”
respon pasien saat latihan O:
 Pasien belum mampu
R: Tanda vital sebelum, TD:
melakukan mobilisasi aktif
120/80, RR:18x/menit, nadi: 78 namun, pasien mampu duduk
x/menit, TD setelah 130/80, RR:  Pasien tampak kesakitan ketika
24 x/ menit, Nadi 80x/menit kakinya dicoba diluruskan
3. Mengukur kemampuan pasien
dalam mobilisasi A: Masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
R: pasien belum mampu
mengeser kakinya P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
4. Mengajarkan pasien bagaimana 3, 4
merubah posisi dan memberikan
bantuan untuk merubah posisi
menjelaskan pentingnya ambulasi
dini
R: keluarga masih takut untuk
membantu merubah posisi pasien
 29

Diagnosa: Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (insisi post pembedahan)

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

21-12-15 1. Mencuci tangan setiap Devin 21-12-15
Pukul sebelum dan sesudah tindakan Pukul 11.00
09.40 keperawatan S:
2. Menggunakan kateter  Pasien mengatakan “gatal di
intermiten tempat operasinya”
3. Melakukan pengkajian O:
kondisi luka yaitu dengan inspeksi  Pasien mampu menyebutkan
kulit dan membran mukosa tanda gejala infeksi
terhadap kemerahan, panas,
drainase A: Masalah keperawatan resiko
Hasil: infeksi belum teratasi
Masih tertutup kassa steril,
terdapat rembesan darah pada P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,
balutan dan juga underpad 3, 4,5
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, “oh
begitu”
5. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik ceftriaxone 3
x 10gr via iv

22-12- 1. Membatasi pengunjung sesuai Devin 22-12-15

2015 jam kunjungan Pukul 14.00
Pukul 2. Melakukan cuci tangan setiap S:
10.30 sebelum dan sesudah tindakan  Pasien mengatakan “gatal di
keperawatan tempat operasinya”
3. Mengajarkan keluarga untuk O:
meningkatkan kebersihan  Belum bisa mengkaji area luka
dengan cara menyeka pasien karena belum dirawat luka
 Keluarga pasien membersihkan
area kaki kanan yang tidak
tertutup balutan
 Underpad tampak sudah diganti

A: Masalah keperawatan resiko

infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2,

3