LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ENSEFALOPATI

DI RUANG CATLEYA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh
Durrotul Qomariyah, S.Kep

NIM 202311101062

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
A. Definisi
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan
fungsi otak menyeluruh yang dapat aku atau kronik, progesif/statis. Ensefalopati
yang terjadi sejak dini dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologis
(WHO, 2006). Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami kemunduran dalam
fungsi kognitif umum, prestasi akademis, fungsi neuropsikologik. Skor intelegensi
pasien yang mengalami ensefalopati juga rendak di bandingkan anak seusianya.
Dari segi prestasi akademis pasien akan mengalami kesulitan untuk membaca,
mengeja, dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadi
hiperaktif maupun autis.

Ensefalopati adalah istilah untuk penyakit difus otak yang mengubah fungsi
atau struktur otak. Ensefalopati dapat disebabkan oleh agen infeksi (bakteri, virus,
atau prion), disfungsi metabolik atau mitokondria, tumor otak atau peningkatan
tekanan di tengkorak, kontak yang terlalu lama dengan elemen toksik (termasuk
pelarut, obat-obatan, radiasi, cat, bahan kimia industri, dan bahan kimia tertentu).
logam), trauma progresif kronis, gizi buruk, atau kekurangan oksigen atau aliran
darah ke otak. Ciri khas ensefalopati adalah keadaan mental yang berubah.
Tergantung pada jenis dan tingkat keparahan ensefalopati, gejala neurologis yang
umum adalah hilangnya memori dan kemampuan kognitif secara progresif,
perubahan kepribadian yang tidak kentara, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi,
lesu, dan hilangnya kesadaran secara progresif. Gejala neurologis lainnya
mungkin termasuk mioklonus (kedutan otot atau kelompok otot yang tidak
disengaja), nistagmus (gerakan mata yang cepat dan tidak disengaja), tremor,
atrofi dan kelemahan otot, demensia, kejang, dan kehilangan kemampuan untuk
menelan atau berbicara. Tes darah, pemeriksaan cairan tulang belakang, studi
pencitraan, elektroensefalogram, dan studi diagnostik serupa dapat digunakan
untuk membedakan berbagai penyebab ensefalopati.

Berasal dari kata : enchepalo (otak), pathy (gangguan). Yang

menggambarkan fungsi dan struktur otak yang abnormal (Departemen Kesehatan
RI, 2007 ). Ensefalopati adalah istilah yang di gunakan untuk menjelaskan
 kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut/kronik, progesif/statis.
Ensefalopati tidak mengacu pada penyakit tunggal, melainkan untuk
sindrom disfungsi otak global. Ensefalopati adalah disfungsi kortikal yang
memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga bebrapa hari),
secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, halusinasi
dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktivitas psikomotor (secara umum
meningkat, akan tetapi dapat munurun)

B. Anatomi

1. Otak
Otak adalah organ yang memiliki 3 bagian luar biasa yang dapat
mengendalikan semua fungsi tubuh, menafsirkan informasi yang diperoleh dari
luar, merefleksikan esensi dari pikiran, kecerdasan, kreativitas, emosi dan
memori. Ada banyak hal yang di atur oleh otak, otak terlindungi oleh tulang
tengkorak (Hines, 2018). Apabila otak mengalami kelainan atau suau masalah
maka hal tersebut akan mempengaruhi aktifias tubuh manusia.

Otak menerima informasi melalui panca indra kita: pengelihatan, penciuman,

sentuhan, rasa, dan pendengaran. Saat otak menerima rangsangan yang memiliki
pesn otak akan menyimpannya informasi tersebut dalam ingatan kita (Hines,
2018).
Otak terdiri dari 3 bagian besar yaitu :
a. Otak Besar ( Cerebrum )
Otak besar merupakan bagian terbesar dari otak yang terdiri dari bagian kanan
dan bagian kiri. Otak besar memiliki fungsi yang lebih tinggi seperti menafsirkan
senuhan, mengendalikan pengelihatan dan pendengaran, berbicara, penalaran,
emosi, belajar dan kontrok gerak baik (Hines, 2018).
 Gambar 1.2 Bagian-bagian dalam otak besar

b. Otak Kecil ( Cerebellum )

Otak kecil terletak dibawah otak besar, otak kecil memiliki fungsi untuk
mengkoordinasi gerakan otot, mempertahankan postur tubuh dan keseimbangan
(Hines,2018). Otak kecil terdiri dari cerebellar cortex and deep cerebellar nuclei,
korteks cerebellar terdiri dari 3 lapisan yaitu molekul, purkinje dan lapisan
granula. Cerebellum terhubung ke batang otak oleh struktur yang disebut
cerebellar penduncles (Maldonado, 2019)

Gambar 1.3 Cerebellum

Otak kecil berada pada bagian bawah dan belakang tengkorak yang melekat pada
otak tengah. Terdapat tiga pengelompokan bagian-bagian otak kecil yaitu :
1) Berdasarkan lobus, otak kecil terbagi menjadi tiga yaitu lobus anterior,
lobus posterior dan lobus frocculonadular.

Gambar 1.4 Bagian otak kecil berdasarkan lobus

2) Berdasarkan zonanya otak kecil juga terbagi menjadi tiga bagiain yaitu
sahkan otak kecil menjadi dua hemisfer kiri dan kanan, zona
untermediate, dan lateral hemsfer.
 Gambar 1.5 Bagian otak kecil berdasarkan zona
3) Berdasarkan fungsinya, terdiri dari cerebrocerebellum yang merupakan
bagian terbesar dari otak keci dengan fungsi utama untuk mengatur
pergerakan mortik dan evaluasi terhadap informasi sensoris agar dapat
melakukan gerakan yang tepat; Spinocerebellum berfungsi untuk
mengatur pergerakan tubuh melalui sistem propriosepsi yaitu sensasi
yang didapatkan tubuh melalu stimulasi dan aktivitas otot;
Vestibulocerebelum berfungsi untuk mengatur keseimbangan tubuh daris
sistem vestibular dari semicircular kanal di telinga dan gerakan bola mata
yang menerima informasi dari kortek visual.
c. Batang Otak ( Brainstem )
Bagian yang mengatur fungsi dasar manusia, seperti pernafasan, denyut
jantung, suhu tubuh, mengatur proses pencernaan. Saat terdapat bahaya
batak otak merupakan sumber insting dasar bagi manusia untuk
menghadapi bahaya dengan melawan atau lari (Lemana, 2017).
Brainstem sendiri terdapat didalam tulag tengkorak atau rongga kepala
bagian dasar dan memanjang sampai medula spinalis.
Batang otak memiliki 3 bagian yaitu :
1. Mid Brain (Mesencephalon ) atau otak tengah merupakan bagian teratas
dari batang otak. Otak tegah berfungsi untuk mengontrol respon
pengelihatan, gerakan mata, pembesaran pupil, mengatur gerakan tubuh dan
pendegaran. Pons berfungsi untuk mengirimkan data ke pusat otak bersama
dengan formasi reticular. Pons yang dapat menentukan apakah kita
tertidur atau terjaga. Pons berbentuk jembatan serabut-serabut yeng
mengubungkan keusa hemisfer serebellum serta menghubungkan
mesensefalon di sebelah atas dengan medula oblongata di bawah
Medulla Oblongata merupakan titik awal dari sumsum tulang belakang dan
 merupakan bagian paling bawah belakang dari batang otak. Medulla
Oblongata berfungsi mengontrol fungsi otomatis, seperti detak jantung,
sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan

2. Lapisan otak manusia

a. Meningens
Meningens merupakan lapisan yang menyelimuti otak dan sumsum tulang
belakang untuk melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembulu
darah dan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrosinal yang memperkecil
benturan atau goncangan. Meningens tersusun atas kolagen dan jaringan
fibri yang elastis,selaput meningen terdiri dari 3 lapisan (Pearce 2016) :

Gambar 1.6 Lapisan yang melindungi otak

1. Duramater
Duramater terbentuk dari jaringan ikat fibrosus, yang secara
konvensional terdiri dari dua lapis yaitu lapisan endosteal dan lapisan
meningen. Kedua lapisan tersebut melekat dengan rapat keuali pada tempat-
tempat tertentu terpisah dana membentuk sinus-sinus venosus. Durameter
terdiri dari lamina meningealis danlamina endostealis. Pada medulla
spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding kanalis vertebralis,
menjadi endosteum (periosteum), sehingga diantara lamina meningealis dan
 lamina endotealis terdapat rongga ekstraduralis (spatium epiduralis) yang
berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Pada lapisan
durameter ini terdapat banyak cabang-cababg pembuluh darah yang berasal
dari arteri carotis interna, arteri maxillaries, arteri pharyngeus ascendens,
areteri occipitalis dan arteri vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting
adalah arteri meningea media (cabang dari arteri maxillarias) karena arteri
ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Terdapat juga
banyak cabang saraf sensorik ada durameter sehingga jika terdapat stimulasi
pada ujung-ujung saraf ini dapat menyebabkan sakit kepala yang hebat.
2. Selaput Arakhnoid
Lapisan ini terletak diantara piameter dan durameter, selaput arakhnoid
merupakan membrane yeng impermeable halus dan menutupi otak. Cavum
subrachnoid adalah sebuah ruang yang memisahkan lapisan ini dengan
piameter, lapisan ini juga dipisahkan oleh spatium subdurale dari duameter.
Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus
membentuk villi arachnoidales.
3. Pia Mater
Pia mater merupakan lapisan yang memiliki banyak pembulu darah dan
terdiri dari jaringan penyambung yang halus. Pia meter memiliki hubungan
yang erat dengan otak dan sumsum tulang belakang. Astrosit susunan saraf
pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam
piameter untuk membentuk selaput piaglia. Selapu ini memeiliki fungsi
untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang dapat merugikan kedalam
susunan saraf pusat.
2. Sistem saraf tepi
Otak berkomunikasi dengan tubuh melalui sumsumtulang belakang dan
12 pasang syaraf kranial. Sepuluh dari 12 pasang syaraf kranial yang
mengontrol pendengaran, gerakan mata, sensasi wah, rasa, menelan, dan
gerakan otot-otot wajh, leher, bahu, dan lidah berasal dari batang otak.
Sedangkan syaraf kranial untuk penciuman dan pengelihatan berasal dari
otak besar (Hines,2018). 12 pasang saraf kranial yang dinyatakan dengan
nama atau dengan angka romawi.
Saraf-saraf tersebut adalah olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (III),
troklearis (IV), trigeminus (V), abducens (VI), fasialis (VII),
vestibulokoklearis (VIII), glossofaringeus (IX), vagus (X), asesorius (XI),
dan hipoglosus (XII).
Tabel 1. Ringkasan fungsi saraf kranial

No Nama Fungsi
I Olfactory Penciuman
II Optic Pengelihatan
II Oculomotor Gerakan mata, pupil
IV Trochlear Gerakan mata kebawah dan
kedalam
V Trigeminal Sensasi wajah
- Menutup rahang dan mengunyah
(motorik)
- Kulit wajah, reflek kornea/ reflek
mengedip (sensorik)
VI Abducens Gerakan mata
VII Facial Gerakan wajah,
- Ekpersi wajah (motorik)
- Pengecapan 2/3 depan lidah
VIII Vestibulocochle Pendengaran dan keseimbangan
ar
IX Glossopharynge Perasa, menelan
al
X Vagus Detak jantung, pencernaan
XI Accessory Gerakan tangan
XII Hypoglossal Gerakan lidah
Sumber : Hines, 2
 Gambar saraf kranial
3. Sistem saraf pusat
Sistem saraf merupakan pusat kontrol tubuh, pengaturan dan jaringan
komunikasi yang mengarahkan ke fungsi organ dan sistem tubuh. Sistem
saraf juga merupakan semua pusat dari semua aktivitas mental, meliputi
pemikiran, pembelajaran, dan memori (Chalik, 2016). Selain itu Sistem
saraf adalah sistem koordinasi penghantar impuls ke susunan saraf pusat,
dan pemberi tanggapan rangsangan (Feriyawati, 2016). Susunan saraf
merupakan bagian terkecil dan kompleks dari organ tubuh yang mempunyai
arus informasi dengan kecepatan pemrosesan yang tinggi tergantung pada
aktivitas listrik (impuls saraf) (Bahrudin, 2013). Adapun berbagai aktivitas
sistem saraf dapat dikelompokkan dalam tiga kategori umum yaitu :
1. Fungsi sensorik. Sistem saraf menggunakan jutaan reseptor sensorik nya
untuk memantau perubahan yang terjadi baik di dalam dan luar tubuh.
Informasi yang dikumpulkan disebut input sensorik
2. Fungsi Integritas. Sistem saraf memproses dan menafsirkan input sensorik
kemudian memutuskan apa yang harus dilakukan pada setiap saat. Proses ini
disebut integrasi.

3. Fungsi motorik. Sistem saraf mengaktifkan organ efektor, (otot dan

kelenjar) untuk menimbulkan respon. Proses ini disebut output motori
 Menurut Bahrudin (2013), rangsangan baik dari eksternal maupun internal
akan menuju ke organ-organ sensorik dan membentuk impuls ke susunan saraf
pusat (SSP) disebut impuls afferent, selanjutnya terjadi proses pengolahan yang
komplek pada SSP (proses pengolahan informasi) dan sebagai hasil pengolahan,
SSP membentuk impuls menuju perifer disebut impuls efferent. Selanjutnya
mempengaruhi respons motorik terhadap rangsangan.

C. Etiologi
1. Kelainan dalam struktur anatomi listrik dan fungsi kimia dapat
menyebabkan fungsi mental berubah dan ensefalopati
2. Keracunan jaringan otak dan sel-sel juga dapat mempengaruhi fungsi.
Racun ini dapat di produksi dalam tubuh, misalnya dari hati/gagal ginjal,
atau mungkin sengaja (keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba) atau
tidak sengaja tertelan (keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat
beracun)
3. Ensefalopati mungkin karena cacat lahir (kelainan genetic yang
meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala
yang di temukan pada saat lahir)
Beberapa contoh penyebab lain ensefalopati :

1. Menular (bakteri, virus, parasit)

2. Anoxic (kekurangan oksigen ke otak, termasuk penyebab trauma)
3. Alcohol (toksisitas alcohol)
4. Hepatik (missal : kanker hati)
5. Uremik (ginjal/gagal ginjal)
6. Perubahan dalam tekanan otak (perdarahan kepala, tumor, abses)
7. Bahan kimia beracun (timbale, merkuri)
8. Penyakit metabolik

D. Klasifikasi
Beberapa contoh jenis ensefalopati :
 1. Ensefalopati mitokondria
Gangguan metabolic yang di sebabkan oleh disfungsi dari DNA
mitokondria. Dapat mempengaruhi banyak system tubuh, terutama otak
dan system saraf.

2. Glycine ensefalopati : sebuah gangguan metabolism genetic yang

melibatkan kelebihan produksi glisin
3. Hipoksia iskemik ensefalopati : ensefalopati permanen atau sementara
yang timbul dari pengiriman oksigen yang sangat berkurang ke otak
4. Uremik ensefalopati : gagal ginjal akut/kronis dapat menyebabkan
ensefalopati uremik. Ketika ginjal gagal untuk secara memadai
membersihkan aliran darah, berbagai racun secara bertahap dapat
membangun dan menyebabkan fungsi otak menurun.
5. Hipertensi ensefalopati : timbul dari peningkatan tekanan darah meningkat
darah di intrakarnial
6. Neonatal ensefalopati : sering terjadi karena kurangnya oksigen dalam
aliran darah ke otak-jaringan janin selama persalinan.
7. Salmonella ensefalopati : suatu bentuk ensefalopati yang di sebabkan oleh
keracunan makanan (terutama dari kacang dan daging busuk) sering
mengakibatkan kerusakan otak permanen dan gangguan system saraf

E. Patofisiologi
Ensefalopati terjadi karena adanya suatu kelainan dalam struktur anatomi
listrik dan fungsi kimia yang berubah. Selain itu juga adanya keracunan jaringan
otak, racun ini dapat di produksi dalam tubuh, misalnya dari hati/gagal ginjal, atau
mungkin sengaja (keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba) atau tidak sengaja
tertelan (keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat beracun). Hal tersebut
dapat kita lihat bahwa adanya gangguan mental, hilangnya fungsi kognitif,
ketidakmampuan untuk berkosentrasi, lesu, kesadaran menurun pada pasien
dengan ensefalopati. Ensefalopati mungkin juga dikarenakan cacat lahir (kelainan
genetic yang meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan
gejala yang di temukan pada saat lahir).
 Prognosis untuk pasien dengan ensefalopati tergantung pada penyebab
awal dan, secara umum, lamanya waktu yang dibutuhkan untuk membalikkan,
menghentikan, atau menghambat penyebab tersebut. Akibatnya, prognosis
bervariasi dari pasien ke pasien dan berkisar dari pemulihan lengkap hingga
prognosis buruk yang sering menyebabkan kerusakan otak permanen atau
kematian. Prognosis yang sangat bervariasi ini dicontohkan oleh pasien yang
mendapatkan ensefalopati dari hipoglikemia. Jika pasien dengan hipoglikemia
diberikan glukosa pada tanda-tanda pertama ensefalopati (misalnya, lekas marah,
kebingungan ringan), kebanyakan pasien sembuh total. Keterlambatan dalam
mengoreksi hipoglikemia (berjam-jam hingga berhari-hari) dapat menyebabkan
kejang atau koma, yang dapat dihentikan dengan pengobatan dengan pemulihan
total atau sebagian (kerusakan otak permanen minimal). Penundaan yang lama
atau beberapa penundaan dalam pengobatan dapat menyebabkan prognosis yang
buruk dengan kerusakan otak yang luas, koma, atau kematian.

Meskipun gejala dan jangka waktu sangat bervariasi dari pasien ke pasien
dan sesuai dengan penyebab awal ensefalopati (lihat bagian di atas untuk contoh
penyebab), prognosis setiap kasus biasanya mengikuti pola yang dijelaskan dalam
contoh hipoglikemik di atas dan tergantung pada sejauh mana dan kecepatan
pengobatan penyebab yang mendasarinya. Dokter atau tim dokter yang mengobati
penyebab ensefalopati dapat memberikan informasi terbaik tentang prognosis
individu.

Banyak kasus ensefalopati dapat dicegah. Kunci untuk pencegahan adalah

untuk menghentikan atau membatasi kemungkinan berkembangnya salah satu dari
banyak penyebab ensefalopati. Jika ensefalopati berkembang, semakin cepat
penyebab yang mendasari diobati, semakin besar kemungkinan ensefalopati parah
dapat dicegah. Metode pencegahan ensefalopati sama banyaknya dengan
penyebab yang mendasarinya; namun, beberapa kasus ensefalopati mungkin tidak
dapat dicegah (misalnya, ensefalopati traumatis kongenital dan kecelakaan).
 agen infeksi, disfungsi metabolik, tumor otak,
F. Clinical Phatway
cidera kepala, keracunan dan kelainan kongenital,
penyakit kronis

Memberi pengaruh pada otak

Adanya perubahan struktur pada otak

Edema serebral

Risiko Perfusi
Serebral Tidak
Herniasi otak Peningkatan TIK Gilus medialis lobus temporalis tergeser
Efektif

Muntah proyektil Kompensasi ICP gagal Nyeri kepala dan papil Medula oblongata tertekan
edema

Risiko ketidakseimbangan cairan Penurunan kapasitas Nyeri akut Penurunan kesadaran Gangguan sistem pernafasan
adaptif intrakranial

apneau Bradipneau
Gangguan Defisit Distres spiritual
menelan Perawatan diri
Gangguan ventilasi spontan Polanafas
tidak
Defisit Nutrisi efektif
G. Manifestasi klinik
Ciri ensefalopati adanya gangguan mental. Tergantung pada jenis dan tingkat
keparahan ensefalopati.

Gejala neurologis umum :

1. hilangnya fungsi kognitif,

2. perubahan kepribadian ringan,
3. ketidakmampuan untuk berkosentrasi,
4. lesu, kesadaran menurun
5. demensia
6. kejang, otot berkedut
7. mialgia
8. respirasi cheynes-stokes (pola pernapasan di ubah dilihat dengan
kerusakan otak dan koma)

H. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :
1. Pemeriksaan yang segera seperti :
a) darah : rutin, creatinine, elektrolit
b) urine : Urinelisa dan kultur urin
c) EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi
d) Foto dada : apakah ada edema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana)
e) Pemeriksaan CT scan atau MRI kepala dapat menunjukkan adanya edema pada
bagian otak dan ada tidaknya perdarahan

2. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama) :
a) sangkaan kelainan renal : IVP, Renal angiography (kasus tertentu), biopsi
renald(kasus tertentu).
b) menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan.
 c) Bila disangsikan Feokhromositoma : urin 24 jam untuk Katekholamine,
metamefrin, venumandelic Acid (VMA).

I. Asuham keperawatan
1. Identitas Klien

Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,

suku bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis.

a. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Biasanya klien datang dengan keluhan kejang-kejang dapat disertai dengan
penurunan kesadaran,

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien dengan ensefalopati terjadi kelemahan/lesu, gangguan
mental, ketidakmampuan untuk berkosentrasi, respirasi cheynes-stokes

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien pernah menderita penyakit yang disebabkan oleh virus,
infeksi bakteri kelainan dalam struktur anatomi listrik dan fungsi kimia,
keracunan jaringan otak dan sel-sel (ex : keracunan alcohol/penyalahgunaan
narkoba, keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat beracun)

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya klien ada kemungkinan cacat lahir (kelainan genetic yang
meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala
yang di temukan pada saat lahir)

b. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.
b. GCS :  Eye respon: … Motorik respon: … Verbal respon: …
c. Kulit : saat diraba kulit terasa agak panas
 d. Kepala : terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena, kehilangan
sensasi (kerusakan pada saraf kranial).
e. Mata : gangguan pada penglihatan,
f. Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
g. Hidung : adanya gangguan penciuman
h. Mulut dan gigi : membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih dan
kotor.
i. Leher: terjadi kaku kuduk dan terasa lemas.
j. Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba dingin.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan
cedera kepala
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)
Risiko Perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan Cedera
Kepala (herniasi otak)
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d proses peradangan,
peningkatan TIK (Tekanan Intra Karnial)
d. Resiko Jatuh b.d aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan
status mental
e. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan umum, defisit
neurologic
3. Intervensi Keperawatan

No. Masalah Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.09325 Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
cerebral tidak selama 3x 60 menit pasien menunjukkan Pemantauan Neurologis
efektif perfusi serebral meningkat dengan kriteria Observasi
hasil: 1. Monitor tingkat kesadaran
L.02014 Perfusi serebral 2. Monitor tingkat orientasi
Indikator Awal Akhir 3. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas
pupil
Tingkat kesadaran 4. Monitor tanda-tanda vital
3 5
5. Monitor kesimetrisan wajah
Kognitif 6. Monitor karakteristik
3 5
bicara Terapeutik
Tekanan intra kranial 7. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis
3 5
Sakit kepala 3 5 8. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
Gelisah 3 5 intracranial
Kecemasan 3 5 9. Dokumentasikan hasil
Agitasi 3 5 pemantauan Edukasi
Demam 3 5 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
 5. Meningkat

2. Penuruanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.06198 Pemantauan Tekanan Intrakranial

Kapasitas selama 3 x 60 menit kapasitas adaptif Observasi
Adaptif intrakranial meningkatdengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Intrakranial 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
L.06049 Kapasitas adaptif intrakranial 3. Monitor peningkatan TD
Indikator Awal Akhir 4. Monitor penurunan frekuensi jantung
Tingkat kesadaran 5. Monitor ireguleritas irama napas
2 5 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Indikator Awal Akhir 7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor tekanan perfusi serebral
9. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase
Sakit kepala
3 5 cairan serebrospinal
10. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
Muntah
3 5 TIK Terapeutik
11. Berikan posisi semifowler
Gelisah 12. Cegah terjadinya kejang
2 5
13. Pertahankan sterilitas system pemantauan
Indikator Awal Akhir 14. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
15. Dokumentasikan hasil
Tekanan darah 3 5 pematauan Edukasi
Bradikardia 3 5 16. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
17. Informasikan hasil pemantauan
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Keterangan
 1. Meningkat
2. Cukup Meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Keterangan
1. Memburuk
2. Cukup mmeburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
Membaik

3. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan G. 01011 Manajemen Jalan Nafas
efektif selama 3x 60 menit, pola nafas klien Observasi
kembali membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
L.01004 Pola napas napas)
Indikator Awal Akhir 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Dypnea Terapeutik
2 5
3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Indikator Awal Akhir 4. Lakukan suction , jika perlu
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
Penggunaan otot I.09325 Pemantauan Respirasi
3 5 Observasi
bantu 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Indikator Awal Akhir upayah napas
2. Monitor pola nafas
Frekuensi nafas 3 5 3. Monitor adanya produksi sputum
Kedalaman nafas 3 5 4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
Keterangan 6. Monitor hasil x-ray thorax
I.01026 Terapi Oksigen
1. Menurun
Observasi
2. Cukup menurun 7. Monitor kecepatan aliran oksigen
3. Sedang 8. Monitor terapi alat oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
4. Cukup meningkat pemasangan oksigen
5. Meningkat 10. Monitor tingkat kecemasan akibat
pemasangan oksigen
Keterangan
Terapeutik
1. Meningkat 11. Bersihan sektet pada hidung dan mulut, jika perlu
12. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Cukup Meningkat
13. Posisikan klien semi fowler
3. Sedang 14. Tetap berikan oksigen saat pasien transportasi
4. Cukup menurun Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian dosis terapi oksigen
5. Menurun Dukungan Ventilasi (1.01002)
Keterangan
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
1. Memburuk
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
2. Cukup mmeburuk
status pernafasan
3. Sedang
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi seperti
4. Cukup membaik
frekuensi, kedalaman nafas, penggunaan otot
5. Membaik
bantu pernafasan, bunyi nafas tambahan, dan
saturasi oksigen.
Terapeutik
 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Berikan posisi head up
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Sediakan bag-valve mask,
jika pasien membutuhkan
Edukasi
5. Ajarkan melakukan
teknik relaksasi nafas
dalam Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi sesuai saran dokter
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2008). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi

8, EGC, Jakarta.

Brunner / Suddarth., (2006). Medical Surgical Nursing, JB Lippincot

Company, Philadelphia.

Depkes RI. (2007). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Diknakes, Jakarta.

Donnad. (2011). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2009). Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Ensefalopati. [serial 101262]. 2013. [cited] 3 Desember 2014. Available

from : Charles Patrick Davis http://www.medicinenet.com.encephalopathy,