FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Durrotul Qomariyah, S. Kep.

NIM : 202311101150

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
a. Nama : Tn. X
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama :-
e. Pendidikan :-
f. Alamat :-
g. No. RM :-
h. Pekerjaan :-
i. Status Perkawinan: menikah
j. Tanggal MRS :-
k. Tanggal Pengkajian: 21 April 2021
l. Sumber Informasi : Jurnal

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama:
Keluhan utamanya Mulut dan lehernya kaku yang menyebabkan disfagia
sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien mengalami kekakuan dan nyeri yang sering dan terus menerus
mulai dari otot rahang dan ke leher sampai perut
3. Riwayat kesehatan terdahulu:
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat gigi berlubang dan
tidak pernah memeriksakan giginya ke dokter gigi.
4. Status imunisasi:
Berdasarkan riwayat pasien, status imunisasi yang tidak lengkap dan
dalam keadaan infeksi odontogenik dengan gejala klinisnya
5. Pengkajian fisik head to toe (data fokus) :
1) Keadaan : pasien dalam komposmetis GCS 456
2) Tanda-tanda vital:
- TD: 120/70 mmHg
- RR: 20x/menit
- HR: 90x/menit
- Suhu: 36,7 C
3) Skor nyeri : 6 menurut Skala Wajah Wong-Baker
4) Status lokal pasien Sedang trismus (dua jari bisa dimasukkan ke
dalam mulutnya), dan tidak ada opystotonus dan risus sardonicus.
5) Phillips score (PS) 15
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah rutin mengungkapkan hal-hal berikut:
Hb, 14,5 g / dL (13,3-16,6 g / dL); RBC, 4,55 × 106 g / μL (3,69–5,46 ×
106 g / μL); WBC, 12,8 × 103 g / μL (3,37–10 × 103 g / μL); PLT, 301 ×
103 g / μL (150–450 × 103 g / μL); BUN, 17 mg / dL (7-18 mg / dL);
S.Cr, 0,7 mg / dL (0,6–1,3 mg / dL); Na, 146 mEq / L (136–145 mEq / L);
K, 4,9 mEq / L (3,5–5,1 mEq / L); Cl, 104 mEq / L (98-107 mEq / L);
glukosa darah acak, 78 mg / dL; SGOT, 20 U / L (0–50 U / L); SGPT, 19
U / L (0–50 U / L).
7. Terapi pengobatan
pasien segera diobati dengan intramuskular human anti-tetanus
immunoglobulin (TIG), intramuskular. prokain penisilin 1,5 juta dan
 metronidazol intravena (IV) 500 mg setiap 8 jam, dan infus pompa jarum
suntik diazepam 80 mg selama 24 jam, metamizol IV 1 g setiap 8 jam,
ranitidin IV 50 mg setiap 12 jam, nutrisi dan terapi cairan, masker oksigen
8 psi dan nasogastric tube (NGT)

III. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien (Here and Now)

S (Subjektif)
- Pasien mengalami kekakuan dan nyeri yang sering dan terus menerus
mulai dari otot rahang dan ke leher sampai perut
- Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat gigi berlubang
dan tidak pernah memeriksakan giginya ke dokter gigi
O (Objektif)
1) Keadaan : pasien dalam komposmetis GCS 456
2) Tanda-tanda vital:
- TD: 120/70 mmHg
- RR: 20x/menit
- HR: 90x/menit
- Suhu: 36,7 C
3) Skor nyeri : 6 menurut Skala Wajah Wong-Baker
4) Status lokal pasien Sedang trismus (dua jari bisa dimasukkan ke
dalam mulutnya), dan tidak ada opystotonus dan risus sardonicus.
5) Phillips score (PS) 15
Pemeriksaan laboratorium darah rutin mengungkapkan hal-hal berikut:
Hb, 14,5 g / dL (13,3-16,6 g / dL); RBC, 4,55 × 106 g / μL (3,69–5,46 ×
106 g / μL); WBC, 12,8 × 103 g / μL (3,37–10 × 103 g / μL); PLT, 301 ×
103 g / μL (150–450 × 103 g / μL); BUN, 17 mg / dL (7-18 mg / dL);
S.Cr, 0,7 mg / dL (0,6–1,3 mg / dL); Na, 146 mEq / L (136–145 mEq / L);
K, 4,9 mEq / L (3,5–5,1 mEq / L); Cl, 104 mEq / L (98-107 mEq / L);
glukosa darah acak, 78 mg / dL; SGOT, 20 U / L (0–50 U / L); SGPT, 19
U / L (0–50 U / L).
A (Analisa/ Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO)
(PPNI, 2017):
a. Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik b.d pasien mengalami nyeri secara
terus menerus
b. Resiko Infeksi b.d efek Prosedur invasif d.d pasien menerima
pemasanngan NGT

P (Perencanaan)
SLKI (PPNI, 2019)
a. Tingkat nyeri L.08066
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Frekuensi nadi membaik (5)
- Pola napas membaik (5)
- Nafsu makan membaik (5)
b. Resiko Infeksi D.0142
- Kebersihan tangan (5)
- Kebersihan badan (5)
- Kemerahan (5)
- Bengkak (5)
- Nyeri (5)

SIKI (PPNI, 2018)

a. Manajemen nyeri I.08238
Obsevasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek
samping penggunaan analgetik
 Terapeutik
1) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2) Fasilitasi istirahat dan tidur
3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Perawatan Selang Gastrointestinal (I.03133)
Observasi
1. Monitor kepatenan selang gastrointestinal
2. Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan
yang keluar dari selang, residu sebelum pemberian makan
Terapieutik
1. Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
2. Ganti selang setiap 7 hari sekalli atau sesuai protokol
3. Irigasi sesuai protokol
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
2. Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
I (Implementasi)
Diagnosa 1
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek
samping penggunaan analgetik
7. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
10. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. Menjelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
12. Berkolaborasi pemberian analgesik
Diagnosa 2
1. Memonitor kepatenan selang gastrointestinal
2. Memonitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang
keluar dari selang, residu sebelum pemberian makan
3. Melakukan fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
4. Mengganti selang setiap 7 hari sekalli atau sesuai protokol
5. Melakukan irigasi sesuai protokol
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
7. Mengajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
E (Evaluasi)
Diagnosa 1
S (Subjektif)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian leher hingga perut
O (Objektif)
- Pasien terlihat meringis
- Pasien terliha gelisah
- Hasil monitor RR 20x/menit, TD 100/90. Nadi 80x/menit
- Skor nyeri : 6 menurut Skala Wajah Wong-Baker
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 2. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek samping
penggunaan analgetik
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur.

Diagnosa 2
S (Subjektif)
-
O (Objektif)
- Pasien kooperatif saat dilakukan implementasi
- Hasil monitor RR 20x/menit, TD 100/90. Nadi 80x/menit
- Pasien sesekali meringis
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Melakukan irigasi sesuai protokol
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
3. Mengajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
 DAFTAR PUSTAKA

Ulfa Maria, Husna Auliya Nuril. 2019. A case report of generalized tetanus in a
42-year-old man with dental infection. Journal of Basic and Clinical
Physiology and Pharmacology. 2019; 20190243

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator

Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan

Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.