FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Durrotul Qomariyah, S. Kep.

NIM : 202311101150

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
a. Nama : Tn. X
b. Umur : 56 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama :-
e. Pendidikan :-
f. Alamat : Meksiko
g. No. RM :-
h. Pekerjaan :-
i. Status Perkawinan: menikah
j. Tanggal MRS :-
k. Tanggal Pengkajian: 21 April 2021
l. Sumber Informasi : Jurnal

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan mengalami batuk produktif, nyeri punggung bawah,
dan demam
2. Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien mengatakan mengalami batuk produktif selama 2 bulan, nyeri
punggung bawah, dan demam, Dia juga melaporkan pengobatan TB paru
20 tahun sebelumnya
3. Riwayat kesehatan terdahulu:
Pasien memiliki riwayat hipertensi, trombosis vena dalam, penyakit
pembuluh darah perifer, amputasi di bawah lutut, diabetes yang tidak
terkontrol, kebutaan mata kiri, dan nefropati diabetik stadium akhir yang
memerlukan transplantasi ginjal
4. Pengkajian fisik head to toe (data fokus) :
Tanda tanda Vital
- TD : 150/100 mmHg
- RR : 26x/menit
- HR: 110x/menit
- Suhu: 38,7 C
Pemeriksaan dada:
Inpeksi: pernafasan pasien cepat dan dalam
5. Pemeriksaan penunjang
- Tes laboratorium menunjukkan kreatinin 2 mg / dL pada awal,
hipoalbuminemia sedang 2,0 g / dL, hemoglobin A1c 9,8%
- tes human immunodeficiency virus (HIV) non-reaktif.
- Rontgen dada menunjukkan jaringan parut RUL ± infiltrat baru
(Gambar 1).
- Pencitraan resonansi magnetik tulang belakang (MRI) menunjukkan
diskitis dan osteomielitis toraks (T) 11 dan T12 yang menunjukkan
penyakit Pott (Gambar 2A).
- Sputum memiliki acid-fast bacilli (AFB) pada pewarnaan dengan MTB
yang dideteksi dengan polymerase chain reaction (PCR).
- Mutasi gen Ser531Leu rpoB terdeteksi pada GeneXpert® MTB / RIF,
menunjukkan resistensi R.
6. Terapi pengobatan \
 Pasien menerima amikasin 1 g intravena dua kali seminggu dan oral H,
pirazinamid, etambutol (E) dan moksifloksasin setiap hari
III. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien (Here and Now)
S (Subjektif)
- Pasien mengatakan mengalami batuk produktif selama 2 bulan,
- Pasien mengatakan mengalami nyeri punggung bawah, dan demam
- pasien juga melaporkan pengobatan TB paru 20 tahun sebelumnya
O (Objektif)
Tanda tanda Vital
- TD : 150/100 mmHg
- RR : 26x/menit
- HR: 110x/menit
- Suhu: 38,7 C
Pemeriksaan dada:
Inpeksi: pernafasan pasien cepat dan dalam
Pemeriksaan penunjang
- Tes laboratorium menunjukkan kreatinin 2 mg / dL pada awal,
hipoalbuminemia sedang 2,0 g / dL, hemoglobin A1c 9,8%
- tes human immunodeficiency virus (HIV) non-reaktif.
- Rontgen dada menunjukkan jaringan parut RUL ± infiltrat baru
(Gambar 1).
- Pencitraan resonansi magnetik tulang belakang (MRI) menunjukkan
diskitis dan osteomielitis toraks (T) 11 dan T12 yang menunjukkan
penyakit Pott (Gambar 2A).
- Sputum memiliki acid-fast bacilli (AFB) pada pewarnaan dengan MTB
yang dideteksi dengan polymerase chain reaction (PCR).
- Mutasi gen Ser531Leu rpoB terdeteksi pada GeneXpert® MTB / RIF,
menunjukkan resistensi R.

A (Analisa/ Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO)

(PPNI, 2017):
 a. Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik b.d pasien mengalami nyeri
b. Bersihan jalan nafas b.d proses infeksi d.d pasien mengalami batuk
produktif selama 2 bulan

P (Perencanaan)
SLKI (PPNI, 2019)
a. Tingkat nyeri L.08066
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Frekuensi nadi membaik (5)
- Pola napas membaik (5)
- Nafsu makan membaik (5)

c. Pola Napas (L.01004)

- Frekuensi napasmembaik
- Kedalaman napas membaik
- Keluhan sesak membaik

a. Manajemen nyeri I.08238

Obsevasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek
samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2) Fasilitasi istirahat dan tidur
3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Manajemen Jalan Napas(1.01011)
Observasi
1. Monitor Pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
3. Posisikan semi-fowler\
4. Berikan minuman hangat
5. Lakukan fisioterapi dada
6. Berikan terapi oksigen
Edukasi
7. Ajarkan batuk efektif
I (Implementasi)
Diagnosa 1
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek
samping penggunaan analgetik
7. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
8. Memfasilitasi istirahat dan tidur
9. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 10. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
11. Menjelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
12. Berkolaborasi pemberian analgesik
Diagnosa 2
1. Memonitor Pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memposisikan semi-fowler\
4. Memberikan minuman hangat
5. Melakukan fisioterapi dada
6. Memberikan terapi oksigen
7. Mengajarkan batuk efektif

E (Evaluasi)
Diagnosa 1
S (Subjektif)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
O (Objektif)
- Pasien terlihat meringis
- Pasien terliha gelisah
- Hasil monitor TD : 140/100 mmHg, RR : 26x/menit, HR: 90x/menit,
Suhu: 37,3 C
- Skor nyeri : 5 menurut Skala Wajah Wong-Baker
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
3. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor efek samping
penggunaan analgetik
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Diagnosa 2
S (Subjektif): pasien mengatakan mengalami batuk sehingga menggangu tidurnya
O (Objektif)
- Pasien kooperatif saat dilakukan implementasi
- Hasil monitor TD : 140/100 mmHg, RR : 26x/menit, HR: 90x/menit,
- Pasien mengalami batuk
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan semi-fowler
2. Berikan minuman hangat
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Berikan terapi oksigen
 DAFTAR PUSTAKA

Huaman Moises, Robert Brawley, David Ashkin. 2017. Multidrug-resistant

tuberculosis in transplant recipients: Case report and review of the literature.
Transplant Infectious Disease Volume 19, Issue 2 e12672

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator

Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan

Keperawatan. Jakarta Selatan: DPP PPNI.

PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.