Nama : Durrotul Qomariyah

NIM : 202311101150
Stase : Keperawatan Medikal
Ruang : Catleya – RSD dr. Soebandi

FORMAT RESUME KASUS HARIAN 1

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDIKAL

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny.H
b. Tanggal lahir : 10-08-1994
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 325xxx
e. Diagnosa Medis : Anemia+ Milena
f. Tanggal masuk RS : 12 Oktober 2021
g. Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2021 jam : 08.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri peurt, lemas dan BAB bercampur darah
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan sejak 2 hari mengalami BAB yang bercampur darah,
selain itu pasien mengeluh badannya sangat lemas dan nyeri pada perut.
P: nyeri perut yang belum diketahui penyebabnya
Q: nyeri seperti dipelintir
R: nyeri terasa pada area perut
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang-timbul
c. Riwayat kesehatan pasien sebelumnya :
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kronis dan menular
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)
Pemeriksaan TTV :
- TD 100/70 mmHg
- Nadi: 70x/menit
- Suhu: 36,4 C
- RR: 20x/menit
- SpO2: 96%
Pengkajian fisik
Abdomen
- I: perut tampak datar
- P: terdapat nyeri tekan pada perut

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang :

Hasil
Nilai normal
No Jenis pemeriksaan (14/10/2021)
Nilai Satuan Nilai Satuan
Darah Lengkap
1. Hemoglobin 13,8-18,0 g/dl 5,5 g/dl
2. Leukosit 5,0-10,0 103/μl 19.1 103/μl
3. Trombosit 150-400 103/μl 160 103/μl
4. Hematokrit 45-55 (L) % 39.9 %
5. Faal Hati
6. Albumin 3.4-4.8 gr/dL 37 gr/dL

f. Terapi farmakologi
Tranfusi darah 2 kolf/hari

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN PASIEN HERE AND

NOW

Shift Pagi:
Waktu/Jam Proses keperawatan
Jam : 10.00 WIB S (Subjektif):

Pasien mengatakan nyeri peurt, lemas dan BAB bercampur

darah.
P: nyeri perut yang belum diketahui penyebabnya
Q: nyeri seperti dipelintir
R: nyeri terasa pada area perut
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang-timbul

Jam : 10.10 WIB O (Objektif):

-Pasien nampak lemah, pucat
TTV
- TD 100/70 mmHg
- Nadi: 70x/menit
- Suhu: 36,4 C
- RR: 20x/menit
- SpO2: 96%

Jam : 11.00 WIB A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan

berdasar DS dan DO):
DS:

Pasien mengatakan nyeri peurt, lemas dan BAB bercampur

darah.
P: nyeri perut yang belum diketahui penyebabnya
Q: nyeri seperti dipelintir
R: nyeri terasa pada area perut
S: skala nyeri 4

T: nyeri hilang-timbul
 DO:
-Pasien nampak lemah, pucat
TTV
- TD 100/70 mmHg
- Nadi: 70x/menit
- Suhu: 36,4 C
- RR: 20x/menit
- SpO2: 96%

Agen pencedera fisik

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d Pasien

mengeluhkan nyeri di daerah perut, P: nyeri perut yang
belum diketahui penyebabnya, Q: nyeri seperti dipelintir,
R: nyeri terasa pada area perut, S: skala nyeri 4, T: nyeri
hilang-timbul
Jam : 11.10 WIB Perencanaan :
Manajemen Nyeri (I.08238)
1. Identifikasi skala nyeri pada klien
2. Menjelaskan strategi untuk meredakan nyeri
3. Memberikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri pada klien
4. Kolaborasi pemberian analgesik

Terapi Relaksasi (I.09326)

5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
6. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman,
jika memungkinkan
7. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi napas dalam
8. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi napas
dalam
Jam : 11.30-12.00 Implementasi
1. Mengidentifikasi skala nyeri pada klien
WIB
R/ Pasien mengatakan nyeri dirasakan Skala 3
2. Menjelaskan strategi untuk meredakan nyeri
 R/ Pasien memahami penjelasan perawat
3. Memberikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri pada klien
R/ Perawat merencanakan terapi relaksasi napas
dalam pada pasien
4. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi napas dalam
R/ Ny.H dapat memahami penjelasan yang diberikan
5. Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi napas
dalam
R/ Ny. H dapat melakukan terapi seperti yang di
contohkan
6. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik
R/ Pasien mendapatkan obat dari dokter

Jam : 12.30 WIB- E (Evaluasi) Akhir:

selesai S : Pasien mengatakan nyeri dirasakan Skala 3

O: Pasien nampak sesekali meringis, pasien tampak

lemah
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi no 1-8