FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Durrotul Qomariyah

NIM : 202311101150
Tempat Pengkajian : Bondowoso (Rumah)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. R No. RM : …………………………………..
Umur : 24 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : ………………… Jam : ……….
Pendidikan : Diploma Tanggal Pengkajian : 15/03/21 Jam : 09;00
Alamat : Sumber Gading, Sumber Informasi : Pasien
Bondowoso.

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Konstipasi
2. Keluhan Utama:
Klien mengalami susah buang air besar (BAB), saat BAB feses bercampur darah, klien
mengalami sensasi terbakar didaerah anus setelah BAB, klien juga merasa tidak
nyaman saat duduk
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengeluh susah BAB, dalam seminggu klien BAB 2-3 kali, klien merasa tidak
tuntas saat BAB, klien juga membutuhkan waktu yang lama antara 30-45 menit untuk
menyelesaikan BAB.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
klien mengalami hemoroid setelah melahirkan
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): _
c. Imunisasi:
klien menyampaikan jika menerima imunisasi lengkap
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
keluarga mengatakan jika klien suka mengkonsumsi makanan dengan jumlah yang
banyak, dalam sehari klien makan 3-4 kali, suka mengkonsumsi makanan pedas, dan
sering mengkonsumsi mie instan saat tengah malam. Klien juga mengatakan suka
mengkonsumsi makanan dan minuman instan (junk food)

FKEP UNEJ 2020 1

 e. Obat-obat yang digunakan:
klien mengatakan sedang mengikuti program KB implan
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan jika neneknya memiliki riwayat pnemonia, sedangkan ibu klien
memiliki penyakit deabitus
Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan memeriksakan kesehatan di pusat pelayanan kesehatan jika hanya
merasa sakit dan menganggu aktivitas pekerjaan, klien mengatakan jika mengikuti program
kb sesuai dengan anjuran pemerintah
Interpretasi : Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan klien baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Sebelum sakit: IMT= BB/TB2= 50/(1,5)2 = 22,22
Saat sakit: IMT= BB/TB2= 50/(1,5)2 = 22,22
Interpretasi : Saat ini, IMT klien normal
Biomedical sign : Klien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
Clinical Sign : tidak ada tanda yang terlihat secara klinis
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi makan 3-4 kali/hari 3-4 kali/hari
Porsi makan 1-2 piring/makan 1-2 piring/makan
Varian makanan Nasi putih dan lauk pauk Nasi putih dan lauk pauk
Nafsumakan baik baik
Minum 3-4 kali/hari 3-4 kali/hari
Jumlah minuman 3-4 gelas/hari 3-4 gelas/hari

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

FKEP UNEJ 2020 2

 BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari terkadang lebih 3x sehari terkadang lebih
Jumlah ±200cc x 3 = 600 cc ±200cc x 3 = 600 cc
Warna Kuning keputihan Kuning keputihan
Bau - -
Karakter Encer kuning keputihan Encer kuning keputihan
BJ - -
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Pola eliminasi urin tidak terjadi gangguan
BAB Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi Sehari 1 kali 2-3 dalam seminggu
Jumlah
Warna Kuning kecoklatan Coklat tua bercampur darah
Bau
Karakter lembut keras
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Klien mengalami gangguan eliminasi alvi berupa konstipasi
Balance cairan:
Intake: Output:
4 gelas air = 800 cc urine: 1000 cc

Balance Cairan = Intake- Output

= 800- 1000 cc
= - 200 cc
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Klien dapat melakukan aktivitas dan latihan seperti biasa
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : 24
Status Oksigenasi : klien tidak terpasang oksigen
Fungsi kardiovaskuler : -
Terapi oksigen : klien tidak terpasang oksigen

FKEP UNEJ 2020 3

 Interpretasi : Status oksigenasi klien baik
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat sakit
Durasi 6-8 jam 6-8 jam
Gangguan tidur Klien tidak mengalami Klien tidak mengalami
gangguan tidur gangguan tidur
Keadaan bangun Klien merasa nyaman dan Klien merasa nyaman dan
tidur segar segar
Lain-lain
Interpretasi : pola tidur dan istirahat tidak mengalami gangguan
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
klien mampu mengingat dan menceritakan kejadian yang lalu secara baik, klien
mampu membaca dan menulis secara baik
Fungsi dan keadaan indera :
Seluruh indera klien berfungsi dengan baik
Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual klien baik
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu yang memiliki 2 orang
anak
Ideal diri : klien mengatakan dia merasa ideal saat dirinya bisa melakukan
kewajibannya denga baik
Harga diri : klien mengatan sangat menjunjung harga diri
Peran Diri : klien mengatakan peran diri sebagai seorang ibu dan seorang istri
Identitas Diri : klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu yang memiliki 2 orang
anak
Interpretasi :
Pola persepsi klien baik
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas klien mengatakan berhubungan intim bersama suami 2 kali dalam
seminggu
Fungsi reproduksi klien mengatakan menstruasi tidak lancar setelah menggunakan KB
Interpretasi :
Pola seksualitas klien baik
Pola reproduksi terjadi sedikit gangguan karena efek dari penggunaan kontrasepsi
9. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan anak dan suami terjalin dengan baik dan selalu
terjalin interaksi setiap hari
Interpretasi :
Pola peran & hubungan klien baik
10. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan jika terjadi masalah klien akan menceritakan pada orang terdekat
dan meminta pendapat dan saran, menurutnya support dari suami sangat membantu
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress klien baik

FKEP UNEJ 2020 4

 11. Sistem nilai & keyakinan
Klien mengatakan jika klien rajin beribadah, klien juga yakin jika sakit dan sehat adalah
ketentuan dari Allah
Interpretasi :
Sistem nilai & keyakinan klien baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien tampak baik-baik saja
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/80mmHg
- Nadi : 78 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36.6 C

Interpretasi :
Keadaan umum pasien baik
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, lebat, kulit kepala bersih, bentuk wajah oval.
Palpasi : tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi : Mata terlihat bersih, konjungtiva merah
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada penumpukan kotoran/ serumen pada telinga
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris
5. Mulut
Inspeksi : bibir terlihat lembab, gigi terdapat karang dan kekuningan, warna lidah merah
6. Leher
Inspeksi: bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, JVP normal.
Palpasi: tidak ada nyeri
7. Dada
Jantung
Inspeksi : Tampak adanya ictus cordis tepatnya pada ICS 5.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi: irama jantung normal, dan reguler (BJI/ BJII)
Paru
Inspeksi: bentuk dada normal, dada simetris, gerakan napas normal
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi: Vesicular
Payudara dan Ketiak
Inspeksi: tidak ada pembengkakan pada ketiak dan klavikula.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

FKEP UNEJ 2020 5

 Posterior
Inpeksi : tidak ada benjolan maupun kemerahan diarea punggung.
8. Abdomen
Inspeks : terdapat striea gravidarum pada abdomen. Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : teraba sedikit keras pada perut bagian bawah
Perkusi : timpani
9. Genetalia dan Anus
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada anus
10. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran (edema), kemerahan, dan tanda infeksi
lainnya pada bagian ekstremitas. 0

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian ekstremitas atas

Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran (edema), kemerahan, dan tanda infeksi
lainnya pada bagian ekstremitas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian ekstremitas bawah
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kebersihan kulit terjaga
Palpasi : Turgor kulit lembab
Kuku
Inspeksi : kebersihan kuku terjaga, warna kuku merah muda
Palpasi : CRT 3
12. Keadaan lokal
Klien tidak mengalami gangguan dalam mobilisasi dan tidak sedang terpasang alat bantu
apapun
Bondowoso, 16 Maret 2021
Pengambil Data,

( Durrotul Qomariyah)
NIM. 202311101150

FKEP UNEJ 2020 6

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
N KEMUNGKINAN Paraf &
DATA PENUNJANG MASALAH
O ETIOLOGI Nama
DS : Pola BAB tidak Konstipasi
- Klien mengatakan susah teratur
buang air besar (BAB)
perubahan peristaltik
- Klien mengatakan dalam
usus durro
seminggu klien BAB 2-3 kali
- klien merasa tidak tuntas saat
BAB konstipasi
- klien mengatakan
membutuhkan waktu antara
30-45 menit untuk
menyelesaikan BAB

DO :
Pemeriksaan Abdomen
- Auskultasi : Bising usus
4x/menit
- Palpasi : teraba sedikit keras
pada perut bagian bawah

DS: Konstipasi Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri saat
BAB Rasa terbakar
- klien juga merasa tidak setelah BAB
nyaman saat duduk durro
- Klien mengatakan sensasi Nyeri akut
terbakar didaerah anus
setelah BAB

DO :
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
pada anus
DS: tidak mengerti Manajemen
- keluarga mengatakan jika penyebab kesehatan tidak
klien suka mengkonsumsi konstipasi efektif
makanan dengan jumlah yang
durro
banyak
- klien mengatakan suka pola konsumsi tidak
mengkonsumsi makanan teratur
pedas
- klien mengatakan sering Manajemen
mengkonsumsi mie instan kesehatan tidak

FKEP UNEJ 2020 7

 saat tengah malam. efektif
- Klien juga mengatakan suka
mengkonsumsi makanan dan
minuman instan (junk food)
DO:
- Klien tampak tidak mengerti
penyebab terjadinya konstipasi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

N TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
O PERUMUSAN
1 Konstipasi b.d perubahan kebiasaan makan d.d Klien 16 Maret Klien
mengatakan sering makan pada tengah malam 2021 mengalami
gangguan
eliminasi
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d Klien 16 Maret Klien
mengatakan nyeri saat BAB 2021 mengalami
nyeri akut
akibat dari
konstipasi
3 Manajemen kesehatan tidak efektif b.d kurang terpapar 16 Maret Klien tidak
informasi d.d Klien mengatakan suka mengkonsumsi 2021 mengerti
makanan pedas tentang
penyebab
konstipasi

FKEP UNEJ 2020 8


Tanggal/Jam :
N DIAGNOSIS
O KEPERAWATAN
1 Konstipasi b.d perubahan
kebiasaan makan d.d Klien
mengatakan sering makan
pada tengah malam
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PARAF &
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NAMA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Konstipasi
1x24 jam, konstipasi pada pasien dapat teratasi, 1. Periksa tanda gejala tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: konstipasi
2. Monitor bising usus durro

3. Lakukan massage abdomen

Indikator Awal Ditingkatkan ke
4. Anjurkan diet tinggi serat
1 2 3 4 5
5. Berikan edukasi konsumsi makanan serat
Kontrol 2 4
tinggi
pengeluaran
6. Dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak
feses
ada kontraindikasi
Keterangan
7. Berikan edukasi konsumsi air putih yang
1 : menurun
2 : cukup menurun seimbang
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat

Indikator Awal Ditingkatkan ke

1 2 3 4 5

Keluhan 4 2
defekasi

FKEP UNEJ 2020 9

 lama

Mengejan 4 2
saat
defekasi

Keterangan
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

Indikator Awal Ditingkatkan ke

1 2 3 4 5

Konsistens 2 4
i feses

Frekuensi 2 4
defekasi

Pristaltik 2 5
usu

Keterangan
1 : memburuk
2 : cukup memburuk

FKEP UNEJ 2020 10


2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri
pencedera fisiologis d.d 1x24 jam, nyeri akut pada pasien dapat teratasi, 1. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Klien mengatakan nyeri saat
BAB dengan kriteria hasil:
3 Manajemen kesehatan tidak
efektif b.d kurang terpapar
informasi d.d Klien
mengatakan suka
mengkonsumsi makanan
pedas dan junk food
FKEP UNEJ 2020
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik
memperingan nyeri
2. Berikan teknin nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri durro
3. Jelaskan penyebab, priode dan pemicu
Indikator Awal Ditingkatkan ke nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Keluhan 2 4 mengurangi nyeri
nyeri
meringis 2 5
Keterangan
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Edukasi Prilaku Upaya Kesehatan
1x24 jam, Manajemen kesehatan tidak 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
efektif pada pasien dapat teratasi, dengan menerima informasi
kriteria hasil 2. Jelaskan penanganan kesehatan
3. Ajarkan menentukan prilaku spesifik yang durro
akan diubah
Indikator Awal Ditingkatkan ke
4. Ajarkan identifikasi tujuan yang akan di
11
 1 2 3 4 5 capai
5. Ajarkan cara memelihara kesehatan
Prilaku 2 5
sesuai
anjuran

Prilaku 2 5
sesuai
dengan
pengetahuan

Keterangan
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat

Indikator Awal Ditingkatkan ke

1 2 3 4 5

Prilaku 2 5

Keterangan
1 : memburuk
2 : cukup memburuk
3 : sedang
4 : cukup membaik

5 : membaik

FKEP UNEJ 2020 12

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ No Dx Paraf dan

No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Jam KEP Nama
1 - Melakukan TTV - TD : 100/80 mmHg
- Melakukan pemeriksaan tanda gejala tanda dan - Suhu : 36,7 C
- RR : 20
gejala konstipasi
1 - Nadi : 78
- Memonitor bising usus Durro
1 - Pasien mengatakan belum BAB selama tiga
- Melakukan massage abdomen hari
- Bising usus 4 kali/ menit
- Menganjurkan diet tinggi serat
1 - pasien mengatakan merasa lebih nyaman
- Memberikan edukasi konsumsi makanan serat setlah dilakukan massage abdomen
tinggi - Pasien menerima anjuran
1 - Pasien menerima informasi tentang
- Mendukung peningkatan asupan cairan, jika
konsumsi
tidak ada kontraindikasi - Pasien mengatakan akan mengkonsumsi air
- Memberikan edukasi konsumsi air putih yang sesuai dengan anjuran

seimbang

2 - Pasien mengatakan merasakan nyeri saat

- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri akan BAB dan setelah BAB
2 - Pasien mengatakan merasa lebih lega
- Memberikan teknin nonfarmakologis untuk
2 setelah melakuka terapi nafas dalam
mengurangi nyeri berupa latihan napas dalam
2 - Pasien mengerti dan menerima informasi
- Menjelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
2 tentang penyebab nyeri Durro
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
- Pasien dapat melakukan terapi nafas dalam
mengurangi nyeri secara mandiri
- Pasien siap menerima informasi
3 - Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan

FKEP UNEJ 2020 13

 menerima informasi
- Menjelaskan penanganan kesehatan - Pasien menerima penjelasan
3 - Pasien menyimak informasi yang
- Mengajarkan menentukan prilaku spesifik yang
disampaikan
3
akan diubah - Pasien menyampaikan apa saja prilaku yang durro
- Mengajarkan identifikasi tujuan yang akan di akan diubah
3 - Pasien dapat menyebutkan tujuan yang
capai
akan dicapai
- Mengajarkan cara memelihara kesehatan - Pasien menyimak informassi yang diberikan
3

FKEP UNEJ 2020 14

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No DX Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 S: Pasien mengatakan saat BAB fesesnya keras namun
nyeri sedikit berkurang
O: - bising usus 5x/ menit
- Nafsu makan pasien baik
- Sudah flatus Durro
- Abdomen tidak keras
- Bentuk abdomen datar
Tekanan Darah : 100/80 mm/Hg
Nadi : 78 X/mnt
RR : 22 X/mnt
Suhu : 36,7 C
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji kebutuhan nutrisi
2. Observasi ttv

S: Pasien mengatakan setelah BAB anus terasa panas dan

2
pasien mempraktekkan nafas dalam sehingga nyeri
berkurang
O: pasien melakukan tehnik nafas dalam untuk mengurangi
nyeri Durro
A: masalah nyeri teratasi
P: intervensi selesai

S:
3 - Pasien mengatakan merubah kebiasaan konsumsi yang
kurang sehat
- Pasien mengatakan telah menggkonsumsi makanan tinggi
serat
O: pasien merubah kebiasaan kurang sehat Durro
A: masalah manajemen kesehatan tidak efektif teratasi
P: melakukan pemantauan

FKEP UNEJ 2020 15