ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTRACEREBRAL

HEMATOMA DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Durrotul Qomariyah, S.Kep.
NIM 202311101150

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTRACEREBRAL
HEMATOMA DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal pada

program Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan
Universitas Jember

oleh:
Durrotul Qomariyah, S.Kep
NIM 202311101150

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Durrotul Qomariyah, S.Kep

NIM : 202311101150
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 07 Oktober 2021

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S No. RM : 00000325XXX
Umur : 50 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 03 Okt 2021
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 07 Sep 2021
Alamat : Semboro, Jember Sumber informasi : Pasien dan RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis:
Perdarahan intraserebral (ICH) + Stroke Infark + Hipertensi
2. Keluhan Utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan jika pada hari minggu pasien ditemukan tergeletak
didapur setelah solat malam sekitar jam 3;30 dini hari, keluarga kemudian
membawa pasien ke RS untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

a. Penyakit yang pernah dialami
 Keluarga mengatakan jika pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
usianya masih muda, keluarga mengatakan jika 6 tahun yang lalu pasien
pernah mendapatkan perawatan di RS karena hal yang sama
b. Alergi
Keluarga mengatakan jika pasien tidak mempunyai alergi terhadap
makanan ataupun obat
c. Imunisasi
keluarga mengatakan bahwa tidak tahu tentang riwayat imunisasi pasien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan jika pasien memiliki minum teh saat dini hari
setelah solat malam
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga mengatakan jika pasien meminum obat obatan untuk
menurunkan hipertensinya tanpa resep dokter
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga mengatakan jika tidak ada riwayat penyakit hipertensi dari kedua
orang tua pasien
6. Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah
//
: Cerai

: Anak kandung

: Anak angkat

: Anak kembar

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah
7. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan jika pasien memiliki riwayat hipertensi sejak beberapa
usianya masih muda, pasien mengkonsumsi obat- obatan untuk menurunkan
hipertensi yang dibeli secara mandiri di apotek.
Interpretasi: persepsi kesehatan pasien kurang baik

b. Pola nutrisi/metabolik
- Antropometri :
BB = 50 kg
Tinggi = 150 cm
IMT/BMI = 22,2 kg/m2 (Normal).
Interpretasi : IMT pasien dalam kategori Ideal
- Biomedical sign :-
- Clinical Sign : Kulit lembab, rambut beruban, tampak lemah, terlihat
lemas, mukosa bibir kering, konjungtiva merah muda, dan tidak mampu
beraktivitas berat.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Sesusah sakit

Makan 3 kali/hari 6x 200 ml /hari (cair)
Minum 1 liter/hari 1,5 liter/hari
Cemilan - -
- Interpretasi : pasien terpasang NGT

Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi 5 kali/hari -
Jumlah 1000 ml 500 ml
Warna Bening Pekat
Bau Amonia Amonia
 Karakter Cair Cair
Alat bantu - Terpasang kateter
Kemandirian Mandiri Terpasang alat bantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
BAK pasien dibantu kateter

BAB Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi 1 kali/hari -
Jumlah 500 gr -
Warna Cokelat -
Bau feses -
Karakter Mudah keluar -
Alat bantu - Terpasang kateter
Kemandirian Mandiri Terpasang kateter
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:-

c. Pola akivitas dan latihan

Sebelum MRS: melakukan aktivitas ringan

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di v
tempat tidur
Berpindah v
Ambulasi/RO v
M

Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:

bantuan alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : 0
Status Oksigenasi : Nafas spontan, wheezing-/-, ronchi-/-, pernapsan cuping
hidung -/-
 Fungsi kardiovaskuler : CRT <2 detik, konjungtiva anemis, akral dingin
Terapi oksigen : terpasang oksigenasi nasal kanul 3L/menit
Interpretasi : Pasien mengalami penurunan kesadaran

d. Pola tidur dan istirahat

tidur dan istirahat Sebelum MRS Saat MRS

Durasi 3-4 jam 10-11 jam
Gangguan tidur Sulit tidur -
Keadaan bangun tidur Tidak segar, lelah, Lemas
lemas
Lain-lain - -
Interpretasi: Pola tidur dan istirahat mengalami gangguan

e. Pola kognitif dan perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori : Klien hanya mampu menggumamkan kata –
kata yang tidak jelas dan tidak sesuai dengan pertanyaan yang dilontarkan
oleh perawat
Fungsi dan keadaan indera :
• Mata : ikterik, konjungtiva anemis, reaksi pupil +, isokor 2mm kanan dan
kiri, reflek cahaya + kanan kiri
• Hidung : tidak terdapat benjolan, klien menggunakan terapi O2
• Telinga :tidak terdapat pembengkakan, telinga simetris.
• Pengecap : simetris, tampak kotor.
• Peraba : pada ektermitas
Interpretasi : klien mengalami penurunan pada fungsi kognitif dan memori
yang terganggu

f. Pola persepsi diri

Gambaran diri : keluarga klien mengatakan hanya bisa pasrah dengan
keadaannya pasien saat ini
Ideal diri : -
Harga diri : -
Peran Diri : -
 Identitas Diri : -
Interpretasi : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat
mengungkapkan mengenai persepsi dirinya secara lengkap

g. Pola seksualitas
Pola seksualitas : -
Fungsi reproduksi : klien dikaruniai 4 orang anak 1 perempuan dan 3 laki-
laki dari pernikahannya
Interpretasi : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat
mengungkapkan mengenai pola seksualitasnya

h. Pola peran dan hubungan

Keluarga mengatakan pasien sebagai seorang istri dan ibu untuk anaknya.
Pasien dengan keluarga dan lingkungan memiliki hubungan yang baik
interpretasi: pola peran dan hubungan klien tidak ada gangguan

i. Pola manajemen koping-stress

Keluarga mengatakan cemas namun tetap optimis untuk kesembuhan pasien.
Interpretasi : Manajemen dan koping stress keluarga klien baik.

j. Sistem nilai dan keyakinan

Keluarga klien mengatakan ia hanya bisa pasrah kepada Allah dan keluarga
klien juga yakin klien akan diberikan kesembuhan karena telah berusaha
berobat di rumah sakit.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien dan keluarga baik.

8. Pemeriksaan 12 saraf kranial

9. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, GCS: 343 (Delirium)
Tanda vital:
 - Tekanan Darah : 139/98 mmHg
- Nadi : 84 X/mnt
- RR : 16 X/mnt
- Suhu : 36.7 C
Interpretasi : pasien mengalami penurunan kesadaran
a. Kepala:
Inpeksi : bentuk kepala normal, wajah simetris, tidak ada benjolan
abnormal pada wajah
b. Mata:
Inspeksi : simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
bulu mata rata dan hitam, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, klien membuka mata saat dipanggil
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata, tidak ada nyeri
tekan pada mata.
c. Telinga:

Inpeksi : tidak ada benjolan,lesi dan luka, telinga simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
d. Hidung
Inspeksi : tidak tampak pernapasan cuping hidung, tulang hidung simetris,
lubang hidung bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada hipermukus, pasien
terpasang selang NGT dan Nasal Kanul 3L/menit
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal
e. Mulut
Inpeksi : mulut asimetris, mukosa bibir kering dan tidak terlihat sianosis
f. Leher
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna sama seperti sekitarnya, leher
simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, pasien tidak ada nyeri tekan pada
leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pulsasi nadi karotis kuat dan
reguler
g. Dada/Toraks
 Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak tampak jejas, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan, ictus cordis
tidak teraba.
Auskultasi : Lup dup, S1 S2 tunggal
Paru
Inspeksi : Pernapasan reguler dengan RR 16 x/menit, tidak ada jejas, terdapat
benjolan abnormal, bentuk dada simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada wheezing pada kedua lapang paru, tidak ada
ronkhi.
Payudara dan Ketiak
Tidak terkaji
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, bersih, tidak ada jejas, tidak ada acites
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Palpasi : tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri
i. Kulit dan kuku
Kulit
Inpeksi : kulit berwarna kuning langsat, tidak ada luka dan lesi, tidak
terdapat bekas luka, sebaran rambut dikulit merata
Palpasi : tidak teraba benjolan Kuku
Inpeksi : tidak ada kerusakan, tidak rapuh, tidak anemis
Palpasi : CRT < 2 detik
j. Urogenital
Inpeksi: pasien terpasang kateter urine dan diapers
k. Ekstremitas
Pemeriksaan anggota gerak didapatkan mengalami kelemahan pada
ekstermitas sebelah kanan
Ekstremitas atas
Inspeksi : kuku bersih, jari tangan lengkap, pasien terpasang restrain
a. Motorik
 - Pergerakan kanan / kiri : lemah
- Pergerakan abnormal : -
- Kekuatan otot kanan / kiri : bagian tubuh kanan tidak mampu
menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi/ pada sisi kiri pasien
mampu melawan dengan tahanan sebagian.
- Tonus otot kanan / kiri : kiri terlihat
- Koordinasi gerak : tangan kanan tidak digerakkan bila ada rangsangan
nyeri
b. Sensori
- Nyeri : tangan kanan tidak menghindari sumber nyeri
- Rangsang suhu : tangan kanan tidak menghindari suhu tinggi
- Rasa raba : tangan kanan tidak, teraba sentuhan di tangan kiri
- Pengukuran kekuatan otot
222 444

222 555
Ekstremitas bawah
Inspeksi : pasien terpasang infuse pada kaki kanan
a. Motorik
- Gaya berjalan : klien tirah baring di tempat tidur
- Kekuatan kanan / kiri : kaki kanan mengalami kelemahan /kaki kiri
dapat menggerakkan persendian
- Tonus otot kanan / kiri : kiri tampak
b. Sensori
- Nyeri : kaki kanan tidak menghindari nyeri/ kaki kiri menghindari
sumber nyeri

10. Terapi farmakologis

- Infuse RL 21/tpm
- Inj. Furosemid 1x1
- Inj. Omeprazole 1x2
- Inj. Tamolive 3x1
 - Nicardipin siringe pump 4,5 cc/jam

11. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan CT Scan
Setelah dilakukan CT Scan kepala menunjukkan pendarahan pada
intracerebral.

Gambar.1 Hasil CT Scan

b. Foto Rongcent
 c. Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Elektrolit
Natrium 138.3 135-155 mmol/L
Kalium 3,39 3.5-5.0 mmol/L

Chlorida 106.0 90-110 mmol/L

Faal Ginjal
Kreatin serum 1.0 05-1.1 mg/dL
BUN 12 6-20 mg/dL

Jember, 07 Oktober 2021

Pengambil Data,

( Durrotul Qomariyah, S.Kep)

NIM. 202311101150
12. Analisis Data Pengambil
 KEMUNGKINAN
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI

1 DS : Keluarga pasien mengatakan Hipertensi Risiko perfusi

pasien mengalami penurunan serebral tidak efektif
Pecahnya pembuluh darah
kesadaran sejak 4 hari yang lalu
( D. 0 0 17 )
Perdarahan intraserebral
DO :
Stroke hemoragik
- Hasil CT scan menunjukkan
terdapat Perdarahan Terbentuk masa hematoma
intraserebral (ICH)
Infark serebral
- GCS: 343 (Delirium)
Risiko perfusi serebral
tidak efektif

2 DS : Hipertensi Gangguan menelan

- keluarga Perdarahan intraserebral (D.0063)

mengatakan menyuapi pasien
Peningkatan ICP
dengan minuman, namun
pasien mengalami batuk Penurunan kesadaran
setelah suapan ke 2
Gangguan menelan
- keluarga
mengatakan pasien tidak
mampu mengunyah makanan

DO :

- GCS 343
(Delerium)
- Pasien
terpasang NGT
- Pasien tidak
mampu untuk menuhi
 kebutuhan makan minum
secara mandiri

3 DS: keluarga mengatakan pasien Hipertensi Gangguan mobilitas

mengalami penurunan kesadaran fisik (D.0054)
Pecahnya pembuluh darah
sejak hari minggu
Perdarahan intraserebral
DO:
Stroke hemoragik
- Kekuatan otot
tangan kanan / kiri : bagian Terbentuk masa hematoma
tubuh kanan tidak mampu
Infark serebral
menggerakkan persendian
dengan gaya gravitasi/ pada sisi Defisit neurologi
kiri pasien mampu melawan
Hemisfer
dengan tahanan sebagian.
- Koordinasi Hemiparase
gerak : tangan kanan tidak
Gangguan mobilitas fisik
digerakkan bila ada rangsangan
nyeri
- Kekuatan otot
kaki kanan / kiri : kaki kanan
mengalami kelemahan /kaki kiri
dapat menggerakkan persendian
- Pengukuran kekuatan otot
222 444

222 555

4 DS: keluarga mengatakan pasien Hipertensi Defisit Perawatan

mengalami penurunan kesadaran Diri (D.0109)
Pecahnya pembuluh darah
sejak hari minggu
Perdarahan intraserebral
DO:
Stroke hemoragik
- Pasien tirah
 baring Terbentuk masa hematoma
- GCS 343
Infark serebral
(Delirium)
- Skore ADL: 0 Defisit neurologi
- Adanya
Hemisfer
kelemahan otot pada
ektermitas atas dan bawah Hemiparase
dextra
Defisit perawatan diri

13. Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas)

N TANGGAL
DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
O PERUMUSAN

1 Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan Hasil 07 september

2021
CT scan menunjukkan terdapat Perdarahan intraserebral
(ICH), GCS 343 (Delirium)

durro

2 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan 07 september

serebrovaskuler ditandai dengan keluarga mengatakan 2021
pasien tidak mampu mengunyah makanan,

durro

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan denganpenurunan 07 september

kekuatan otot ditandai dengan hasil pemeriksaan fisik 2021
ditemukan kekuatan otot pada ektermitas atas dan bawah
pada sisi kanan dengan skala 222

durro

4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan 07 september

neuromuskuler ditandai dengan pasien tirah baring dengan 2021
skore ADL 0
durro
 14. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)

Keperawatan
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan Neurologis (1.06197)
serebral tidak efektif 3x24 jam pasien menunjukkan perfusi serebral
Observasi
(D.0017) membaik dengan kriteria hasil:
Perfusi serebral (L.02014) 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas
Indikator Awal Akhir
pupil
Tingkat kesadaran 2 4
2. Monitor tingkat kesadaran
Kognitif 3 5 3. Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa
Tekanan intra 3 5 lalu, mood dan perilaku
krakal
Gelisah 3 5 4. Monitor tanda-tanda vital
Kecemasan 3 5 5. Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan, dan
Agitasi 3 5
Keterangan: propriosepsi
1. Menurun 6. Monitor adanya tremor
2. Cukup menurun
3. Sedang 7. Monitor keluhan sakit kepala
4. Cukup Meningkat 8. Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran
5. Meningkat
afasia, atau kesulitan mencari kata
9. Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan)
Terapeutik
 10.Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika perlu
11.Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial
Edukasi
12.Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Gangguan Menelan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan selang gastrointestinal (I.03133)
(D.0063) 3x24 jam pasien menunjukkan gangguan menelan
Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Status menelan (L.06052) 1. Identifikasi pemasangan selang gastrointestinal (mis,
Indikator Awal Akhir
kesadaran pasien, kemampuan menelan, DLL)
Reflek menelan 2 4
2. Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Usaha menelan 2 4 3. Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung
Frekuensi tersedak4 5 akibat fiksasi
Batuk 4 5
Keterangan: 4. Monitor keluhan mual, muntah, distensi abdomen, bising
1. Menurun usus, dan elektrolit
2. Cukup menurun
3. Sedang 5. Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik
4. Cukup Meningkat cairan yang keluar dari selang, residu sebelum pemberian
Meningkat
makan
Terapeutik
6. Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
7. Ganti selang setiap 7 hari atau sesuai protokol
 8. Irigasi selang sesuai protokol
9. Rawat hidung dan mulut setiap shift atau sesuai protokol
10. Pertahankan kelembaban mulut
11. Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
13. Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan luka tekan (I.14543)
fisik 3x24 jam pasien menunjukkan gangguan mobilitas
Observasi
fisik membaik dengan kriteria hasil:
Mobilitas fisik (L.05042) 1. Periksa adanya luka tekan dengan menggunakan skala
Indikator Awal Akhir
2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
Pergerakan 2 4
ektermitas 3. Monitor suhu kulit yang tertekan
Kekuatan otot 2 4 4. Monitor status kulit yang tertekan
Rentan gerak 2 4 5. Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat
(ROM)
Kelemahan fisik 2 4 mengubah posisi
Keterangan: 6. Monitor sumber tekanan dan gesekan
1. Menurun
2. Cukup menurun 7. Monitor mobilitas dan aktivitas individu
3. Sedang Terapeutik
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat 8. Keringkan area kulit yang lembab akibat keringat, cairan
luka, dan inkontinesia urine atau fekal
 9. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
10. Jaga spre tetap kering
11. Hindari pemijatan diatas tonjolan
12. Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau
kemerahan
Edukasi
13. Ajarkan tanda-tanda kerusakan kulit
14. Anjurkan melapor jika terjadi tanda-tanda kerusakan kulit
15. Ajarkan cara merawat kulit

4 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Edukasi Perawatan diri (I.12420)
diri 3x24 jam pasien menunjukkan defisit perawatan diri
Observasi
membaik dengan kriteria hasil:
Perawatan diri (L.11103) 1. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
Indikator Awal Akhir
2. Identifikasi kemampuan membaca, status kognitif,
Kemampuan 2 4
mandi psikologis
Kemampuan 1 3 3. Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang
makan
Kemampuan 1 3 dialami
ketoilet 4. Identifikasi metode pembelajaran (diskusi)
Mempertahankan 3 5
keberisahan diri Terapeutik
Keterangan: 5. Rencanakan strateg edukasi, termasuk tujuan yang
1. Menurun
 2. Cukup menurun realistis
3. Sedang
6. Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai
4. Cukup Meningkat
5. Meningkat penyakit
7. Sediakan ruangan yang kondusif
8. Berikann penguatan positif terhadap kemampuan yang
didapat
Edukasi
9. Ajarkan perawatan diri, praktik perawatan diri,
10. Anjurkan mendemonstrasikan praktik perawatan diri
11. Anjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang
perawatan diri

15. Implementasi

Hari No. Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif TTD

Kamis, 7 1 1. Monitor tingkat kesadaran - GCS 343 (Delirium)
Septembe 2. Monitor ingatan terakhir, rentang - Pasien mengalami gangguan memori
r perhatian, memori masa lalu, mood - Tekanan Darah : 139/98 mmHg
dan perilaku
2021 - Nadi : 84 X/mnt
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor irama otot, gerakan motor, - RR: 16 X/mnt
durro
gaya berjalan, dan propriosepsi - Suhu: 36.7 C
5. Monitor adanya tremor - Pasien tidak mengalami tremor
6. Monitor keluhan sakit kepala - Pasien tidak mengeluh nyeri kepala
7. Monitor karakteristik bicara: - Pasien berbicara secara pelan
kelancaran, kehadiran afasia, atau
- Pasien mengalami kelemahan pada
kesulitan mencari kata
8. Monitor parestesi (mati rasa dan ektermitas kanan
kesemutan) - Keluarga memahami tujuan dan
9. Hindari aktivitas yang dapat prosedur pemantauan
meningkatkan tekanan intrakranial
10.Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Kamis, 7 2 1. Mengidentifikasi pemasangan selang - Pasien mengalami penurunan
Septembe gastrointestinal (mis, kesadaran kesadaran sehingga diperlukan
r pasien, kemampuan menelan, DLL) pemasangan selang gastrointestinal
2. Memonitor kepatenan selang - Selang gastrointestinal terpasang
2021
gastrointestinal dengan paten
3. Memonitor adanya perlukaan pada - Tidak terdapat perlukaan pada sekitar durro
sekitar lubang hidung akibat fiksasi lubang hidung
4. Memonitor keluhan mual, muntah, - Keluarga mengatakan jika pasien
distensi abdomen, bising usus, dan disuapi namun batuk setelah suapan ke
elektrolit 2
5. Memonitor keseimbangan cairan, - Cairan yang keluar dari selang
 jumlah dan karakteristik cairan yang berwarna bening
keluar dari selang, residu sebelum - Perawat telah melakukan irigasi selang
pemberian makan sesuai protokol
6. Melakukan irigasi selang sesuai - Perawat telah menjelaskan tujuan dan
protokol prosedur pemasangan selang
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Perawat telah mengajaarkan keluarga
pemasangan selang cara merawat selang
8. Mengajarkan pasien dan keluarga cara
merawat selang

16. Catatan Perkembangan Keperawatan

No Tanggal/ No DX EVALUASI SUMATIF Paraf &

 Jam Kep Nama

1 Kamis, 07 1 S: -
September O:
2021/ 14;30 - GCS 343 (Delirium)
- TD : 130/100 mmHg
- Nadi : 95 x/menit
- Suhu : 36,7 C durro
- RR : 20 x/menit
- Klien hanya tirah baring di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, jika
perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial
2 Kamis, 07 2 S: keluarga mengatakan telah melakukan pemberian
September makanan cair sesuai anjuran perawat
2021/ 14;30 O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang selang gastrointestinal
durro
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan interfensi
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang
hidung akibat fiksasi
- Monitor keluhan mual, muntah, distensi abdomen,
 bising usus, dan elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan
karakteristik cairan yang keluar dari selang, residu
sebelum pemberian makan
 DAFTAR PUSTAKA

Sindelar B D, Patel V, Chowdhry S, et al. 2018. A Case Report in Hemorrhagic

Stroke: A Complex Disease Process and Requirement for a Multimodal
Treatment Approach. Cureus: Vol 10(7): e2976

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Definisi Dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Persatua. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.