ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN FRAKTUR THORAKS

ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

oleh:
Antik Kazharo, S.Kep
NIM 202311101160

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Antik Kazharo, S.Kep.

NIM : 202311101160
Tempat Pengkajian : Case Study

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. RM : Tidak terkaji
Umur : 24 Tahun Pekerjaan : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji Tanggal MRS : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2021
Alamat : Tidak terkaji Sumber Informasi : Studi kasus

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Fraktur thoraks : sternum
2. Keluhan Utama:
Klien mengalami sesak nafas serta multitrauma
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan mengalami sesak nafas
disertai pernafasan paradoksal pada dada kanan, mengalami multitrauma
dan keparahan berat dan disertai nyeri yang hebat. Klien mengalami
penurunan tekanan darah dan nadi yang meningkat. Klien diberikan terapi
 oksigen menggunakan masker reservoir O2 10 lpm, dilakukan resusitasi
cairan hingga 3000 ml dan darah 350 ml.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
Tidak terkaji dalam kasus
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tidak terkaji dalam kasus
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tidak terkaji dalam kasus
c. Imunisasi:
Tidak terkaji
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Tidak terkaji
e. Obat-obat yang digunakan:
Penggunaan obat antibiotik
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak terkaji
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
Antropometry
Berat badan klien 55 kg
Biomedical sign :
Hasil dari pemeriksaan laboratorium nilai Hb 7,0 g/dl, platelet 41.000,
SGOT 354 SGPT 255; BUN 16; SK 1,54; Albumin 2,0 ; Na 142 Cl 114; K
3,1
Clinical Sign :
Kondisi klien dengan kesadaran GCS E3M6V5 disertai pupil anisokor
kanan 5 mm kiri 3 mm dan klien tampak pucat serta lemas
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien diberikan resusitasi cairan hingga 3000 ml

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

 BAK Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji

BAB Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji
Interpretasi: Eliminasi tidak terkaji dalam kasus
4. Pola aktivitas & latihan
Sehari-hari klien melakukan pekerjaan rumah yaitu menyapu lantai,
memasak, mencuci baju dll
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : pola aktivitas dan latihan klien terkait berpakaian, mobilisasi
ditempat tidur, berpindah dan rom dapat dilakukan dengan dibantu atau
mengalami ketergantungan
Status Oksigenasi : Saturasi perifer 90% menggunakan masker reservoir
O2 10 lpm, klien mengalami sesak nafas, RR 30x/menit.
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 86/46 mmHg
Nadi = 118 x/menit
Suhu = 370C
 CRT = < 2 detik
Terapi oksigen : Klien menggunakan terapi oksigen (masker reservoir O2)
10 lpm
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan setelah sakit)
Pola tidur dan istirahat tidak terkaji dalam kasus
6. Pola kognitif & persepsi
Pola Kognitif
Fungsi kognitif dan memori klien dalam batas normal
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan indera klien dalam batas normal
Interpretasi : pola kognitif dan persepi klien tidak mengalami masalah
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tidak terkaji dalam kasus
Identitas Diri :
Identitas diri klien dalam batas normal
Harga diri :
Harga diri klien dalam batas normal
Peran Diri :
Peran diri klien dalam batas normal
Ideal diri :
Ideal diri klien dalam batas normal
Interpretasi: klien tidak mengalami masalah pada pola persepsi diri
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Tidak terkaji dalam kasus
Fungsi reproduksi
Fungsi reproduksi klien dalam batas normal
Interpretasi: pola seksualitas dan reproduksi klien tidak mengalami
masalah.
9. Pola peran & hubungan
Pola peran dan hubungan klien dalam batas normal
 Interpretasi: pola peran dan hubungan klien dalam batas normal
10. Pola manajemen koping-stress
Tidak terkaji dalam kasus
Interpretasi : pola manajmen koping – stres tidak terkaji
11. Sistem nilai & keyakinan
Sistem nilai dan keyakinan klien dalam batas normal
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan klien tidak mengalami masalah.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemas, pucat, komposmetis (GCS 3-6-5)
Tanda vital:
TD = 86/46 mmHg
Nadi = 118 x/menit
RR = 30x/mnt
Suhu = 370C
Interpretasi : Tanda-tanda vital klien berada pada rentang yang tidak
normal
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
- Inspeksi : rambut klien berwarna hitam, distribusi rambut klien
merata, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi, bentuk wajah simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada kepala
2. Mata
- Inspeksi : bulu mata simetris, alis mata simetris, reflek terhadap
cahaya positif, dan pupil anisokor kanan 5 mm, kiri 3 mm
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada mata
3. Telinga
- Inspeksi : bagian telinga klien tidak ada lesi, tidak ada sekret, telinga
simetris, dan telinga kanan-kiri bersih, pendengaran klien normal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
 - Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak
ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan pada hidung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering dan terlihat pucat, bibir berwarna
merah kecoklatan sedikit gelap, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
- Inspeksi : leher simetris, warna kulit leher kuning langsat
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Jantung
- Inspeksi : terdapat jejas pada dada klien, dada terlihat mengembang
tidak simetris
- Palpasi : iktus cordis teraba tidak normal
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada tidak simetris,
terdapat pernafasan paradoksal di dada kanan depan
interkosta 3-4
- Palpasi : adanya nyeri tekan
- Perkusi : perkusi pekak
- Auskultasi : suara nafas vesikuler
8. Abdomen
- Inspeksi : bentuk perut normal, tidak terdapat lesi
- Auskultasi : bising usus 12x/menit
- Perkusi : suara abdomen timpani
- Palpasi : terdapat edema serebri ringan pada abdomen
9. Urogenetal
- Inspeksi : keadaan urogenetalia bersih, tidak terdapat pembengkakan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 10. Ekstremitas
Ektremitas Atas
- Inspeksi : bentuk simetris, jumlah tangan dan kaki lengkap, terdapat
Fraktur terbuka pada 1/3 proksimal humerus kanan
- Palpasi : kekuatan otot menurun, tidak ada edema
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : bentuk simetris, terdapat fraktur tertutup ankle kiri
- Palpasi : adanya nyeri tekan pada kaki kiri
kekuatan otot ekstremitas :
4 4
4 4
11. Kulit dan kuku
- Inspeksi : tidak ada hiperpigmentasi dan kuku pasien bersih
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
V. Terapi : antibiotik
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Jenis
No Hasil
pemeriksaan lab
1 Hb 7,0 g/dl
2 Platelet 41.000
3 SGOT 354 ui/l
4 SGPT 255 ui/l
5 BUN 16 mg/dl
6 SK 1,54
7 Albumin 2,0 g/L
8 Natrium 142 mmol/L
9 Cl 114 mmol/L
10 Kalium 3,1 mmol/L

No Jenis pemeriksaan Hasil

penunjang
1 Focused Abdominal Tampak adanya cairan minimal di hepatorenal
Sonography Trauma dan suplenorenal
(FAST)
2 CT scan Didapatkan edema serebri ringan tanpa lesi,
laserasi hepar segmen VI tanpa disertai
 perdarahan, laserasi ginjal kanan berat, serta
fraktur prosesus tranversus vertebra lumbal
1,2,3 kiri

Jember, 31 Maret 2021

Pengambil Data,

Antik Kazharo
NIM 202311101160

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH PARAF &

ETIOLOGI NAMA
1. DO: Fraktur sternum Pola nafas tidak
TD = 86/46 mmHg efektif
Nadi = 118 x/menit Terjadi robekan pada Antik

RR = 30x/mnt pembuluh darah

Suhu = 370C intercostal
- Terapi oksigen
menggunakan masker Terjadi perdarahan
NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH PARAF &
ETIOLOGI NAMA
reservoir O2 10 lpm
- Saturasi perifer 90% Tekanan pada
- Saat bernafas terlihat pembuluh perifer naik
pengembangan dada yang
tidak simetris Tekanan pleura
- Klien mengalami fraktur meningkat
sternum
- Terdapat hematotoraks di Pertukaran gas
dada sebelah kanan berkurang

DS:
Pola nafas tidak
- Klien mengeluh sesak
efektif
nafas disertai pernafasan
paradoksal pada dada
kanan

2. DO : Fraktur, multitrauma Nyeri akut

TD = 86/46 mmHg
Nadi = 118 x/menit Pergesera fragmen Antik

RR = 30 x/mnt tulang
Suhu = 370C
- Klien mengalami fraktur Merusak jaringan
sternum, fraktur humerus, sekitar
multitrauma
- Terdapat nyeri tekan pada Nyeri akut
dada
 - Klien tampak kesakitan
DS :
Klien mengeluh keparahan
trauma yang berat dan
disertai nyeri yang hebat
3. DO : Fraktur sternum, Hipovolemia
TD = 86/46 mmHg multitrauma
Nadi = 118 x/menit Antik

RR = 30 x/mnt Diskontinuitas tulang

Suhu = 370C
- Klien tampak pucat Perubahan jaringan
- Membran mukosa kering sekitar
- Turgor kulit menurun
- Klien diberikan resusitasi Laserasi kulit
cairan hingga 3000 ml
DS : Putusnya vena/arteri
Klien mengatakan lemah
pada kondisi tubuhnya Perdarahan

Kehilanan volume
cairan

Hipovolemia
4. DO : Fraktur Gangguan
- Terdapat fraktur terbuka Integritas
pada 1/3 proksimal Fraktur terbuka Kulit/Jaringan Antik

humerus kanan
TD = 86/46 mmHg Luka terbuka
Nadi = 118 x/menit
RR = 30 x/mnt Kerusakan integrtas
Suhu = 370C jaringan
- Klien tampak pucat
- Adanya perdarahan pada
 humerus
DS :
Klien mengeluh nyeri
5. DO : Fraktur sternum Intoleransi aktivitas
TD = 86/46 mmHg
Nadi = 118 x/menit Kerusakan kontinuitas Antik

RR = 30 x/mnt tulang
Suhu = 370C
- Klien tampak lemas Kelemahan/
- Klien selalu berbaring di ketidaknormalan
tempat tidur mobilitas
- Klien mengalami fraktur
pada ekstremitas Imobilisasi
- Klien selalu dibantu ketika
beraktivitas Intoleransi aktivitas
DS :
- Klien mengeluh susah
bergerak
- Klien mengeluh sesak
nafas

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Perumusan Keterangan

1. Pola nafas tidak efektif b.d 31 Maret 2021
deformitas tulang dada d.d -
klien mengeluh sesak nafas
disertai pernafasan paradoksal
pada dada kanan, terpasang
oksigen menggunakan masker
reservoir O2 10 lpm, RR
30x/menit.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera 31 Maret 2021
fisiologis d.d Klien -
mengalami fraktur sternum,
fraktur humerus, multitrauma,
terdapat nyeri tekan pada
dada, klien tampak kesakitan,
klien mengeluh keparahan
trauma yang berat dan disertai
nyeri yang hebat
3. Hipovolemia b.d kehilangan 31 Maret 2021
cairan aktif d.d klien -
mengatakan lemah pada
kondisi tubuhnya, klien
tampak pucat, membran
mukosa kering, turgor kulit
menurun
4. Gangguan integritas 31 Maret 2021 -
kulit/jaringan b.d perubahan
sirkulasi d.d terdapat fraktur
terbuka pada 1/3 proksimal
humerus kanan, klien tampak
pucat, perdarahan, klien
mengeluh nyeri
5. Intoleransi aktivitas b.d tirah 31 Maret 2021 -
baring d.d klien mengeluh
susah bergerak, mengeluh
sesak nafas, selalu berbaring
di tempat tidur, klien
mengalami fraktur pada
ekstremitas
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama dan
Keperawatan (SLKI) (SIKI) Paraf
(SDKI)
1 Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Tidak Efektif selama 1x24 jam diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas
(D. 0005) tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor bunyi nafas tambahan Antik

hasil: 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas

Pola Nafas (L.01004) 4. Posisikan semi fowler atau fowler
Indikator Skor Skor yang 5. Berikan Oksigen jika perlu
awal ingin 6. Ajarkan Teknik batuk efektif
dicapai 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Dipsnea 2 5 ekspektoran, mukolitik
Frekuensi nafas 2 5
Penggunaan otot 2 5
bantu nafas
Kedalaman 2 5
nafas
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
. (D.0077) selama 1x24 jam diharapkan nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dapat teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Antik
2. Berikan teknik non farmakologis untuk
 Tingkat nyeri (L.08066) mengurangi rasa nyeri
Indikator Skala 3. Kolaborasi pemberian analgetik

Awal Akhir 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

Keluhan 2 4 nyeri
nyeri 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Meringis 2 4
Kesulitan 2 4
tidur
3 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
. (D.0023) selama 1x24 jam diharapkan hipovolemia 6. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
7. Monitor intake dan output cairan
dapat teratasi dengan kriteria hasil: Antik
8. Berikan posisi modified trendelenburg
Status Cairan (L.03028) 9. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Indikator Skor Skor yang
Manajemen Perdarahan (I.02040)
awal ingin
1. Monitor terjadinya perdarahan
dicapai
Frekuensi nadi 2 5 2. Monitor tanda dan gejala perdarahan
Turgor kulit 2 5
yang masif
Dipsnea 2 5
Tekanan darah 2 5 3. Istirahatkan area yang mengalami
perdarahan
 4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
1. Anjurkan minum air yang cukup
Integritas selama 1x24 jam diharapkan gangguan
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kulit/jaringan integritas kulit/jaringan dapat teratasi 3. Anjurkan menghindari terpapar suhu Antik

(D. 0129) dengan kriteria hasil: ekstrim

Integritas Kulit (L.14125) Perawatan Luka (I.14564)

1. Monitor karakteristik luka
Indikator Skala 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Awal Akhir 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Anjurkan mengkonsumsi makanan
Kerusakan 2 4 tinggi kalori dan protein
lapisan
kulit
5 Toleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
. aktivitas selama 1x24 jam diharapkan intoleransi 1. Monitor pola dan jam tidur
(D.0056) aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional Antik

Toleransi Aktivitas (L.05047) 3. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

Indikator Skor Skor yang mengakibatkan kelelahan
awal ingin 4. Sediakan lingkungan yang nyaman dan
dicapai rendah stimulus
Frekuensi nadi 2 5
 Keluhan lelah 2 5 5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
Dipsnea saat 2 5
atau aktif
aktivitas
Tekanan darah 2 5 6. Anjurkan tirah baring
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF Paraf dan

Jam Dx.Kep (HASIL/RESPON) Nama
1. 01/04//2021 1 1. Memonitor terkait frekuensi, 1. Frekuensi nafas klien 26x/mnt, klien
kedalaman, dan usaha nafas klien terlihat memerlukan usaha untuk
2. Memonitor adanya bunyi nafas bernafas dengan kuat
tambahan pada klien seperti adanya 2. Perawat telah memonitor adanya bunyi Antik

suara mengi, ronkhi, wheezing, suara nafas tambahan dan ditemukan

 gurgling tidak ada bunyi nafas tambahan
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 3. Tidak terdapat sumbatan pada jalan
klien dengan teknik head-tilt dan nafas
chinlift 4. Klien mengatakan posisinya sudh lebih
4. Memberikan posisi semi fowler pada nyaman
klien 5. Klien diberikan terapi oksigen
5. Memberikan terapi oksigen sesuai menggunakan masker reservoir O2 10
dengan kondisi klien lpm
6. Mengajarkan klien cara melakukan 6. Klien dapat melakukan prosedur batuk
batuk efektif yang baik efektif dengan baik
7. Melakukan kolaborasi dengan tim 7. Tidak adanya pemberian bronkodilator,
medis pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik dalam jurnal
ekspektoran, mukolitik
2 01/04/2021 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. P : Fraktur sternum,multitrauma
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Q : Rasanya seperti ditusuk tusuk dan
nyeri pada klien terasa berat Antik

2. Memberikan teknik non farmakologis R : nyeri terasa di dada dan lengan

terapi relaksasi nafas dalam untuk T : Nyeri terjadi secara mendadak
mengurangi rasa nyeri setelah terjadi fraktur.
 3. Melakukan kolaborasi pemberian 2. Klien tampak lebih rileks
analgetik 3. Analgesik dalam jurnal tidak
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan disebutkan
pemicu nyeri kepada klien 4. Klien dapat menerima informasi yang
5. Menjelaskan strategi bagaimana cara telah dijelaskan perawat
untuk meredakan nyeri 5. Klien dapat memahami strategi dalam
meredakan nyeri
3. 01/04/2021 3 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. Frekuensi nadi saat diberikan
hipovolemia apakah frekuensi nadi implementasi 82x/menit, tekanan darah
meningkat, tekanan darah menurun, 90/60 mmHg, turgor kulit klien Antik

turgor kulit menurun, membrane menurun, membrane mukosa kering

mukosa kering 2. Dilakukan resusitasi cairan 3000 ml
2. Memonitor cairan yang masuk dan 3. Klien mengatakan lebih nyaman setelah
cairan yang keluar pada klien diberikan posisi modified trendlenberg
3. Memberikan posisi di tempat tidur 4. Klien menerima saran yang dianjurkan
dengan bagian kepala yang lebih oleh perawat
rendah dari bagian kaki 5. Didapatkan perdarahan pada
4. Menganjurkan klien dengan ekstremitas atas
memperbanyak asupan cairan oral 6. Perawat telah memantau apakah terjadi
 5. Memonitor jumlah dan sifat perdarahan perdarahan yang massif atau tidak
klien 7. Klien tampak kooperatif saat diberikan
6. Memonitor apakah ada tanda-tanda dan tindakan oleh perawat
gejala perdarahan yang massif pada 8. Klien tampak terlihat nyaman setelah
klien diberikan posisi yang lebih tinggi pada
7. Mengistirahatkan area perdarahan pada ekstremitas yang mengalami
lengan bagian humerus kanan perdarahan
8. Memberikan posisi yang lebih tinggi
ekstremitas yang mengalami
perdarahan
4 01/04/2021 4 1. Menganjurkan klien untuk minum air 1. Klien dapat menerima saran dari
yang cukup perawat
2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien memahami anjuran asupan Antik

meningkatkan asupan nutrisi nurtrisi

3. Menganjurkan klien untuk 3. Perawat membantu klien agar
menghindari terpapar suhu ekstrim mengurangi dari keterpaparan suhu
4. Memonitor karakteristik luka yg yang ekstrim
fraktur 4. Perawat memonitor pada luka yang
5. Memonitor adanya tanda-tanda infeksi fraktur
 6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Perawat memastikan apakah ada tanda-
kepada klien tanda infeksi atau tidak
7. Menganjurkan klien mengkonsumsi 6. Klien dapat memahami penjelasan dari
makanan tinggi kalori dan protein perawat
7. Klien dapat mememahami anjuran
perawat
5. 01/04/2021 5 1. Memonitor pola tidur klien dan jam 1. Perawat menanyakan kepada klien

memulai tidur terkait kebiasaan tidur klien dan

biasanya jam berapa mulai tidur Antik
2. Perawat memonitor adanya kelelahan
fisik dan emosional klien 2. Klien terlihat lemas

3. Perawat mengidentifikasi apakah ada 3. Terdapat fraktur pada sternum serta

gangguan fungsi tubuh yang dapat multitrauma

mengakibatkan kelelahan pada klien 4. Perawat memastikan lingkungan yang

4. Menyediakan lingkungan yang nyaman nyaman dan dan terhindar dari

dan tenang serta rendah adanya kebisingan

gangguan 5. Klien dapat mengikuti gerakan-gerakan

5. Perawat mengajarkan latihan ROM dengan baik

pasif kepada klien 6. Klien melakukan tirah baring

6. Menganjurkan klien untuk tirah baring 7. Klien dapat menerima saran dari
7. Perawat menganjurkan klien untuk perawat

melakukan aktivitas secara bertahap 8. Pemberian asupan gizi yang sesuai

8. Perawat melakukan kolaborasi dengan untuk meningkatkan kesembuhan klien

ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan untuk klien
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
No Tanggal/ No EVALUASI Paraf dan
Jam Dx.Kep Nama
1. 02/04//2021 1 S:
1. Klien mengatakan masih terasa
sesak nafas
2. Klien mengatakan posisinya Antik

sudah lebih nyaman

3. Klien mengatakan dapat
memahami informasi yang
dijelaskan oleh perawat
O : Klien masih tampak lemas
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,80C
RR : 26x/mnt
Nadi : 98x/mnt
A : Masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor terkait frekuensi,
kedalaman, dan usaha nafas
klien
2. Berikan posisi semi fowler
pada klien
3. Berikan terapi oksigen sesuai
dengan kondisi klien
4. Ajarkan klien cara
melakukan batuk efektif
yang baik
2. 02/04/2021 2 S:
1. Klien mengatakan nyeri pada
daerah yang fraktur Antik

2. Klien mengatakan memahami

cara meredakan nyeri
O:
Klien tampak sedikit rileks
Klien kooperatif ketika diajarkan
terapi nafas dalam
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,80C
RR : 26x/mnt
Nadi : 98x/mnt
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kolaborasi pemberian
analgetik
3. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. 02/04/2021 3 S :
1. Klien mengatakan sudah lebih
nyaman dengan posisi saat ini
2. Klien mengatakan masih terasa Antik

lemas
O:
1. Klien tampak memahami
anjuran yang disarankan oleh
perawat
 2. Klien masih terlihat sedikit
pucat
TD : 90/60 mmHg
Suhu : 36,80C
RR : 26x/mnt
Nadi : 98x/mnt
A : Masalah hipovolemi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia apakah
frekuensi nadi meningkat,
tekanan darah menurun,
turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering
2. Monitor cairan yang masuk
dan cairan yang keluar pada
klien
3. Berikan posisi di tempat tidur
dengan bagian kepala yang
lebih rendah dari bagian kaki
4. Anjurkan klien dengan
memperbanyak asupan cairan
oral
5. istirahatkan area perdarahan
pada lengan bagian humerus
kanan
4. 02/01/2021 4 S:
1. Klien mengatakan
mememahami anjuran perawat Antik

2. Klien mengatakan menerima

informasi yang didapat dari
perawat
 O : Klien terlihat kooperatif dalam
diberikan tindakan oleh perawat
TD : 90/60 mmHg
A : Masalah gangguan integritas
kulit/jaringan teratasi
P : Hentikan intervensi
5. 02/04/2021 5 S:
1. Klien mengatakan masih belum
bisa melakukan aktivitas yang Antik

berat
2. Klien mengatakan masih sesak
nafas ketika melakukan aktivitas
O :
1. Klien mampu melakukan latihan
ROM pasif yang diajarkan oleh
perawat
2. Klien terlihat masih lemas
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi : 82x/mnt
A : Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor pola tidur klien dan

jam memulai tidur
2. Ajarkan latihan ROM pasif
kepada klien

DAFTAR PUSTAKA
Edwar dkk. 2018. Kesulitan “Weaning pada Kasus Flail Chest Akibat Fraktur
Sternum yang Tidak Teridentifikasi. Jurnal Anestesiologi Indonesia. 10(1) :
42-50.

PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Indonesia

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.