LAMPIRAN I

Kami membutuhkan bantuan Anda untuk menyukseskan survei ini. Kejujuran jawaban dari
setiap pertanyaan yang kami ajukan dalam survei ini sangat penting bagi kami. Pengisian
kuisioner ini tidak memerlukan waktu yang lama untuk menjawab semua pertanyaan yang
kami ajukan.
Perlu Anda ketahui bahwa :
1. Kami ingin mengetahui apa yang Anda pikirkan.
2. Tidak ada jawaban yang salah atau benar.
3. Semua jawaban yang Anda berikan akan kami rahasiakan.
4. Cobalah untuk menjawab semua pertanyaan.

Silahkan Anda menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan memikirkan tentang keadaan
yang Anda alami selama ini.

KUESIONER PENELITIAN

I. DATA UMUM
No Responden :
Nama Responden :
Umur Reponden :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ukuran LILA selama hamil :
Nama Balita :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir/umur : gr
Berat badan lahir : kg
Berat Badan Sekarang : cm
dari bersaudara
Tinggi badan :
Anak ke :
……
a. Jarak Kelahiran
1. Berapa selisih usia kelahiran anak ibu antara kelahiran sebelumnya dengan
kelahiran sekarang ?...........
b. ASI eksklusif
1. Apakah ibu memberi ASI yang pertama kali keluar (kolostrum) saat bayi
ibu lahir?
a. Ya
b. Tidak, alasan............
 63

2. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada anak sampai umur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, alasan...............
3. Apakah ibu memberikan makanan lain seperti pisang, susu botol, dan nasi
lembik kepada bayi sebelum usia 6 bulan?
a. Tidak
b. Ya, alasan..................

c. Penyakit Infeksi
1. Apakah anak ibu menderita diare (dengan gejala buang air besar lebih dari 4 kali
sehari dengan konsistensi cair kadang-kadang disertai muntah ataupun tidak)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak ibu pernah menderita ISPA (dengan gejala batuk, pilek disertai atau
tanpa demam)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anak ibu pernah mengalami Kecacingan (dengan gejala sakit perut, gatal di
area anus, nafsu makan berkurang, badan kurus dan ruam pada kulit)?
a. Ya
b. Tidak
Kuesioner Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Pemenuhan Gizi Pada Balita

Pertanyaan Jawaban
No
Benar Salah
Gizi seimbang pada balita
1. Gizi pada balita merupakan zat yang diperlukan
tubuh yang terkandung dalam makanan
ataupun minuman yang dikonsumsi oleh balita
2. Anak dibawah 5 tahun merupakan kelompok
anak yang rawan menderita kekurangan gizi
sehingga orang tua harus memperhatikan
pemenuhan gizi

pada anak
3. Zat gizi yang baik adalah yang harganya mahal
4. Gizi balita harus diperhatikan jika tidak akan
mengganggu proses pertumbuhan secara maksimal
5. Memperhatikan nilai gizi makanan lebih penting
daripada jumlah makanan yang dimakan
6. Sumber karbohidrat adalah makanan pokok yang
terdapat pada kacang-kacangan, ikan, tahu, dan

tempe
7. Daging, susu, telur, hati dan ikan merupakan
sumber karbohidrat yang baik untuk balita
8. Kalsium untuk pertumbuhan tulang dan gigi balita
bersumber pada susu, keju, kacang-kacangan dan

hasil laut
9. Margarin dan mentega merupakan sumber lemak,
sedangkan hati, kerang-kerangan dan kuning
telur merupakan sumber zat besi untuk balita
10. Menu seimbang adalah menu yang terdiri dari
beraneka ragam makanan dalam jumlah dan porsi
 sesuai selera
11. Menu adalah susunan makanan yang dimakan
seseorang untuk 1 hari penuh dan untuk memenuhi

kebutuhan gizi
12. Menu seimbang adalah menu yang terdiri dari
makanan pokok, lauk, sayur, buah dan susu
13. Mengolah sayuran lebih baik jika dalam air yang
sudah mendidih atau tidak terlalu lama karena gizi

bisa hilang
14. Mengolah daging sebaiknya dimasak sampai
matang dan lunak
15. Balita sebaiknya diberikan makanan selingan
seperti biskuit atau bubur kacang hijau minimal 1x
sehari
16. Status gizi balita adalah keadaan tubuh
sebagai akibat konsumsi makanan, dibedakan
menjadi

status gizi kurang, baik, dan lebih

17. Status gizi balita dapat dipantau dengan
menimbang anak setiap bulan dan
dicocokkan

dengan Kartu Menuju Sehat (KMS)

Manfaat gizi pada balita
18. Fungsi zat gizi adalah bermacam-macam, sebagai
pemberi energi, pertumbuhan dan perkembangan

terutama pada anak balita

19. Zat gizi yang tidak mengandung protein berfungsi
untuk pertumbuhan dan pembentukan antibodi
(kekebalan tubuh) pada balita
20. Lemak yang mengandung protein berfungsi untuk
pertumbuhan balita
21. Ibu memberikan ASI untuk anak saat usia 12-24
 5

bulan/ memberikan susu 1 gelas sehari

22. Vitamin D untuk membantu pembentukan tulang
diperoleh dari tubuh melalui sinar matahari dan

makanan (kuning telur, hati, dan minyak ikan)

23. Vitamin A untuk kesehatan mata terdapat pada
pangan hewani (hati, kuning telur, susu,
dan mentega)
 6
LEMBAR KUISIONER FAD (FAMILY ASSESSMENT DEVICE)

Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini terdiri dari 47 pertanyaan.
2. Silahkan membaca dengan seksama dan pilih salah satu jawaban yang paling
tepat menggambarkan bagaimana perasaan anda.
3. Berikan tanda check list () pada kolom pilihan jawaban dalam kotak
disamping pertanyaan yang anda pilih.
4. Tiap-tiap pernyataan terdapat 4 pilihan jawaban
: SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak setuju
5. Pastikan anda telah membaca semua pertanyaan dalam setiap kolom sebelum
anda menentukan pilihan jawaban.
6. Pastikan juga bahwa anda tidak memilih lebih dari satu jawaban untuk setiap
pertanyaan.
7. Kuesioner ini terdiri dari sejumlah pernyataan tentang keluarga. Bacalah tiap-
tiap pernyataan dengan teliti, dan putuskan manakah yang paling
menggambarkan keluarga Anda. Anda harus menjawab sesuai apa yang Anda
amati dalam keluarga Anda.

Pilihan Jawaban

No Pernyataan Sangat Tidak Sangat

Tidak Setuju Setuju Setuju
Setuju
1 Apabila dalam keluarga terdapat suatu
masalah, kami membuat keputusan untuk
menyelesaikannya secara bersama- sama
 7

2 Setelah mencoba untuk menyelesaikan

suatu masalah, kami biasanya
mendiskusikan apakah keputusan yang
kami ambil benar atau salah
3 Kami dapat menyelesaikan masalah yang
muncul di keluarga kami

4 Kami dapat menghadapi masalah keluarga

dengan baik

5 Kami mencoba untuk mencari solusi untuk

memecahkan suatu masalah

6 Jika anak (balita) sedang sedih, orang tua

mengetahui apa yang menjadi penyebabnya
7 Orang tua tidak mengetahui apa yang
sedang dirasakan oleh anak (balita) dari apa
yang mereka sampaikan
8 Setiap anggota keluarga bebas untuk
menyatakan pendapatnya
9 Kami bersikap saling terbuka antar anggota
keluarga
10 Kami tidak saling berbicara dengan anggota
keluarga ketika sedang marah
11 Jika orang tua tidak menyukai apa yang
dilakukan anak (balita), orang tua akan
jujur dan memberi tahu
12 Ketika orang tua meminta anak (balita)
untuk mengerjakan sesuatu, orang tua harus
melihat dia melakukannya atau tidak
13 Setiap anggota keluarga mempunyai tugas
dan tanggung jawab masing- masing

14 Tugas atau tanggung jawab tidak dibagi

secara adil dan merata kepada semua
anggota keluarga
15 Keluarga kami mempunyai kesulitan untuk
memenuhi kewajiban keuangan
 8

16 Anggota keluarga mendiskusikan tentang

pembagian tugas dan tanggung jawab
masing- masing anggota keluarga dalam hal
pekerjaan rumah
17 Orang tua harus mengingatkan anak (balita)
tentang tugas dan tanggung jawab yang
telah diberikan
18 Anak (balita) merasa puas dengan
pembagian tugas dan tanggung jawab yang
telah diberikan oleh orang tua
19 Orang tua enggan untuk menunjukkan kasih
sayang kepada anggota keluarga termasuk
anak (balita)
20 Keluarga tidak menanggapi suatu masalah
dengan sikap emosional

21 Setiap anggota keluarga tidak

mengekspresikan rasa cinta atau kasih
sayangnya antar anggota keluarga
22 Orang tua tidak malu untuk menangis
dihadapan anak (balita)

23 Orang tua dan anak (remaja) saling

membantu saat sedang mempunyai masalah
24 Orang tua memberikan perhatian pada anak
(balita) hanya pada saat- saat penting
25 Orang tua dan anak (balita) saling
membantu satu sama lain hanya pada saat
penting
26 Orang tua dan anak(balita) menunjukkan
perhatian hanya ketika bisa mendapatkan
keuntungan secara pribadi
27 Orang tua dan anak (balita) menunjukkan
perhatian antar satu sama lain hanya saat
mereka mendapatkan keuntungan dari hal
tersebut
28 Orang tua dan anak (balita) di keluarga
kami terlalu banyak mencampuri urusan
orang lain, meskipun bermaksud baik
29 Anggota keluarga tahu apa yang akan
dilakukan saat dalam keadaan darurat
 9

30 Anggota keluarga kami mudah melanggar

peraturan
31 Anggota keluarga kami tahu apa yang akan
dilakukan saat keadaan darurat
32 Keluarga kami memiliki aturan tentang
kebiasaan sehari- hari yang berhubungan
dengan pergaulan atau interaksi sosial
33 Keluarga kami mempunyai aturan
mengenai cara bersikap saat terlibat konflik
dengan orang lain
34 Keluarga kami tidak berpegang pada aturan
atau standar apapun

35 Orang tua tidak tahu apa yang akan

dilakukan jika anak (balita) melanggar
aturan
36 Didalam keluarga kami semua hal berjalan
dengan baik
37 Keluarga kami memiliki aturan saat
terjadinya bahaya
38 Keluarga kami sulit merencanakan suatu
kegiatan keluarga karena selalu ada salah
paham diantara kami
39 Saat sedang sedih, kami tidak bisa
menceritakan kesedihan yang kami rasakan
kepada anggota keluarga yang lain
40 Dalam keluarga kami, setiap individu
diterima apa adanya
41 Kami menolak untuk mendiskusikan
tentang apa saja yang sedang kami takutkan
dan kami khawatirkan dengan anggota
keluarga yang lain
42 Dalam keluarga, kami dapat saling
menunjukkan perasaan satu sama lain
43 Ada banyak sekali perasaan buruk dalam
keluarga kami
44 Membuat keputusan adalah hal yang sulit
bagi keluarga kami
45 Keluarga kami mampu membuat suatu
keputusan untuk memecahkan suatu
 10
masalah
46 Kami tidak berhubungan baik/ tidak rukun
dengan anggota keluarga yang lain
47 Kami saling mempercayai dengan anggota
keluarga yang lain
 PEDOMAN INTERVIEW BALITA DENGAN MASALAH STUNTING
1. Balita
a. Bagaimana pengaruh budaya yang ada di komunitas berpengaruh terhadap
masalah stunting merokok pada balita?
b. Bagaimana kesadaran terhadap bahaya stunting?
c. Bagaimana kekuatan dan kelemahan yang dimiliki balita dalam mengatasi
stunting?
d. Siapa yang menjadi role model tentang masalah stunting pada balita?
2. Keluarga
a. Bagaimana pandangan keluarga terhadap masalah stunting pada balita?
b. Bagaimana kesadaran keluarga terhadap masalah stunting pada balita?
c. Bagaimana kekuatan dan kelemahan yang dimiliki keluarga dalam
mengatasi stunting pada balita?
3. Tokoh Masyarakat
a. Bagaimana kronologis terjadinya masalah stunting pada balita di
komunitas?
b. Bagaimana keadaan kondisi perubahan dan perkembangan masalah stunting
pada balita di komunitas?
c. Bagaimana kesadaran masyarakat terhadap masalah stunting pada balita?
d. Bagaimana kekuatan dan kelemahan yang dimiliki komunitas dalam
mengatasi masalah stunting pada balita?