LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : Elrica Ningtyas
N.I.M. : 2210306033
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Intan Fisioterapi Anak Boyolali
PEMBIMBING : Intan Herlinawati., Sst., Ftr., M.Kes

Tanggal Pembuatan Laporan : 22 November 2023

Kondisi/kasus : ADHD

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An R
Umur :2 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Gebel tegalgiri nogosari
No. CM :R.2023.11.026

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Diagnosa medis : Suspect Attention deficit hyperactivity disorder
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)
A. Keluhan Utama : belum ada kata kata yang bermakna, kontak mata belum
fokus, pemahaman masih terbatas
B. Riwayat penyakit sekarang :
a.) Prenatal : Saat usia kehamilan 6 bulan ibu sempat terkena covid-19 sakit,
sesek,dan teler dari usia 0-3 bulan ( Trimester 1), bedrest selama 2
minggu. tidak bisa makan sama sekali, tidak bisa makan nasi dan hanya
sedikit, BB ibu sempat turun di 10 kg. Kemudian di USG selalu bagus.
b.) Perinatal : persalinan normal dengan induksi induksi karena pembukan
tidak bertambah masih pembukaan 3, lahir maju 10 hari sebelum HPL 4
november lahir 25 oktober, lahir di RS banyu bening. Lahir langsung
nangis tetapi tidak kencang, IMD dilakukan dan mau mengenyut dan
kuat, usia 1 minggu sempat kuning, karena asi belum lancar, lalu
membaik 1 minggu.
c.) Post natal : Perkembangan tengkurap dan duduk lupa, tidak merangkak,
jalan 12 bulan. Untuk riwayat terapi anak memulai terapi sejak beberapa
minggu ini terapi sudah 4x di klinik intan fisioterapi anak, sebelumnya
anak belum pernah terapi di tempat mana pun.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
Anak ke 3 dari 3
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tanda Vital Hasil Nilai Normal Interpretasi

Suhu 36,7◦C 36,6–37 °C Normal

Denyut Nadi 120x/menit 80 – 130 Normal

Frekuensi Normal
30x/menit 24-40x/menit
Pernafasan
Berat Badan 13 Kg 9,7–15,3 Kg Normal

Tinggi Badan 85 cm 82–92 Cm Normal

Lingkar Kepala 49 cm 47 cm – 51 cm Normal

2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Inspeksi statis
a.) Supine lying :
- Terlihat focus mata masih kurang baik
- Terlihat postur trunk simetris
- Nampak simetris pada esktremitas anggota gerak atas
- Nampak simetris pada anggota gerak bawah
b.) Prone :
- Mengangkat kepala secara mandiri
- Terlihat postur trunk simetris
- Ekstremitas atas mampu bertahan lama ketika on hand on elbow
- Nampak ektremitas bawah simetris
c.) Sitting :
- Saat di panggil mau melihat kearah suara
- Kepala dan leher fleksi
- Trunk terlihat simetris
- Ekstremitas bawah simetris
 d.) Standing :
- Dapat berdiri tegak, tapi mata masih kurang focus
- Nampak ekstremitas atas simetris
- Nampak trunk simetris
- Ekstremitas bawah simetris

 Inspeksi Dinamis : mampu berjalan mandiri, kontak mata masih belum focus

3. PALPASI
Teraba general hipotonus

4. AUSKULTASI
Tidak dilakukan

5. PERKUSI
Tidak dilakukan

6. JOINT TEST

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

 Aktif
Tidak dapat dilakukan karena anak belum mengerti intruksi

pasif
Regio Dextra Gerakan Rom Endfeel
Shoulder Fleksi Full Firm
Ekstensi Full Firm
Abduksi Full Firm
Adduksi Full Firm
Elbow Fleksi Full Soft
Ekstensi Full Firm
Wrist Dorsal fleksi Full Firm
Palmar fleksi Full Firm
Inversi-eversi Full Firm
Hip Fleksi Full Firm
Ekstensi Full Firm
Abduksi Full Firm
Adduksi Full Firm
Knee Fleksi Full Soft
Ekstensi Full Firm
Ankle Dorsal fleksi Full Firm
Plantar fleksi Full Firm

7. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

a.) Pemeriksaan reflek

 Babinsky +
 Graps reflek kaki –
 Graps reflek tangan +
 Rooting -
b.) Pemeriksaan sensori

No Sensori Nilai Keterangan

Kurang baik, karena focus mata masih
1 Visual 1 kurang
Kurang baik, saat di intruksi kadang
2 Auditory 1
merespon kadang tidak
Kurang baik, belum bisa menjaga
3 Vestibular 1 keseimbangan
Cukup baik, ketika diberi stimulus
4 Olfaktori 2 memberikan respon
Cukup baik, saat dari duduk ke berdiri dan
5 Propioseptif 2 duduk ke jongkok
Kurang baik, kadang merespon stimulus yang
6 Taktil 1 diberikan kadang juga tidak merespon
Sudah bisa mengunyah makanan, tapi kadang
7 Gustatory 1 mau makan kadang tidak
 Keterangan
Nilai 0 : Tidak ada respon
Nilai 1 : Ada respon tapi salah
Nilai 2 : Ada respon

8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Berdasarkan form kemampuan dasar anak usia 2 tahun(Millestone) adalah :

Kemampuan Motorik kasar Kemampuan Anak

1. Melompat dengan satu kaki Belum mampu

2. Melempar bola Mampu tapi tak berarah
3. Naik Turun tangga tanpa Belum mampu
berpegangan

Kemampuan Motorik Halus Kemampuan Anak

1. Menyebutkan nama lengkap Belum mampu

2. Memiliki kosa kata lebih dari Belum mampu
1.500 kata
3. Menyebutkan bentuk dan Belum Mampu masih dengan bantuan
warna dengan benar (perlu dipancing)
4. Berhitung Belum mampu
5. Mengenal huruf Belum mampu

9. PEMERIKSAAN SPESIFIK
Pemeriksaan kontak mata
Pasien mampu memfokuskan mata selama kurang lebih 6 detik
 DSM V For ADHD
Untuk setiap item di bawah ini, lingkari jawaban yang paling menggambarkan anak ini.
0=Tidak sama sekali; 1=Hanya Sedikit; 2=Sering; 3= Sangat Sering
Gejala kurang perhatian
1 Gagal memperhatikan detail atau membuat kesalahan 0 1 2 3
ceroboh dalam tugas sekolah, pekerjaan, atau selama
melakukan aktivitas lainnya (misalnya, mengabaikan atau
melewatkan detail, pekerjaan tidak akurat)
2 Mengalami kesulitan mempertahankan perhatian padatugas 0 1 2 3
atau aktivitas bermain (misalnya, mengalami kesulitan
untuk tetap focus selama kuliah; percakapan;
atau bacaan panjang).
3 Tampaknya tidak mendengarkan ketika diajak bicara 0 1 2 3
secara langsung (misalnya, pikiran tampaknya berada di
tempat lain, bahkan tanpa adanya gangguan yang jelas).
4 Tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelesaikan tugas 0 1 2 3
sekolah, tugas, atau tugas di tempat kerja (misalnya,
memulai tugas tetapi dengan cepat kehilangan fokus dan
mudah teralihkan.
5 Mengalami kesulitan mengatur tugas dan aktivitas 0 1 2 3
(misalnya, kesulitan mengelola tugas berurutan; kesulitan
menjaga bahan dan barang-barang tetap teratur;berantakan,
tidak teratur dengan pekerjaan; memiliki pengelolaan
waktu yang buruk; gagal memenuhi tenggat waktu)

6 Menghindari, tidak suka, atau enggan untuk terlibat 0 1 2 3

dalam tugas-tugas yang membutuhkan upaya mental
yang berkelanjutan (misalnya, tugas sekolah atau
pekerjaan rumah; untuk remaja dan dewasa yang lebih
tua, menyiapkan laporan, mengisi formulir, meninjau
makalah yang panjang).
7 Kehilangan barang-barang yang diperlukan untuk tugas atau 0 1 2 3
kegiatan (misalnya, peralatan sekolah, pensil,
buku,peralatan, dompet, kunci, dokumen, kacamata, telepon
genggam).
8 Mudah terganggu oleh rangsangan asing (untuk remaja dan 0 1 2 3
orang dewasa yang lebih tua, mungkin termasuk
yang tidak berhubungan pikiran)
9 Pelupa dalam kegiatan sehari-hari (misalnya, melakukan 0 1 2 3
pekerjaan rumah, menjalankan tugas; untuk remaja dan
orang dewasa yang lebih tua, membalas telepon,
membayar tagihan, menepati janji).

Gejala hiperaktif
10 Gelisah dengan atau mengetuk tangan atau kaki atau 0 1 2 3
menggeliat di kursi
11 Meninggalkan tempat duduk dalam situasi yang tidak 0 1 2 3
pantas (CATATAN: pada remaja atau dewasa mungkin
terbatas pada perasaan gelisah)
12 Tidak dapat bermain atau melakukan aktivitas santai 0 1 2 3
dengan tenang
13 Mengalami kesulitan bermain atau melakukan aktivitas 0 1 2 3
santai dengan tenang
14 Sedang "dalam perjalanan" atau bertindak seolah-olah 0 1 2 3
"digerakkan oleh motor" (misalnya, tidak dapat diam atau
tidak nyaman untuk waktu yang lama di restoran,rapat;
mungkin dialami oleh orang lain sebagai gelisah
atau sulit untuk mengikuti)

15 Berbicara berlebihan 0 1 2 3
Gejala Impulsif
16 Melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai 0 1 2 3
(misalnya, menyelesaikan kalimat orang; tidak bisa
menunggu giliran dalam percakapan)

17 Mengalami kesulitan menunggu gilirannya (misalnya, 0 1 2 3

saat menunggu dalam antrean).
18 Menyela atau mengganggu orang lain (misalnya, menyela 0 1 2 3
percakapan, permainan, atau aktivitas; mungkin mulai
menggunakan barang orang lain tanpa meminta atau menerima
izin; untuk remaja dan orang dewasa dapat mengganggu atau
mengambil alih apa yang dilakukanorang lain)

Kira-kira kapan pertama kali Anda memperhatikan perilaku yang sering atau sangat
sering terjadi?
Apakah gejala-gejala ini mengganggu fungsi orang tersebut dalam dua atau lebih
pengaturan? [Ya] [Tidak]
Di mana ada penurunan? (lingkari semua yang sesuai)
Rumah [Sekolah] [Secara social]

Intruksi Scoring :
Untuk memenuhi kriteria DSM-V untuk ADHD di masa kanak-kanak,
seorang anak harus memiliki setidaknya 6 tanggapan "Sering" atau "Sangat Sering"
(skor 2 atau 3) untuk 9 item lalai (1-9) atau 9 impulsif hiperaktif. item (10-18), atau
keduanya. Untuk remaja yang lebih tua dan orang dewasa (usia 17 dan lebih tua),
setidaknya diperlukan lima gejala. Dokter dapat mempertimbangkan ADHD sebagai
diagnosis yang mungkin jika 5 atau lebih gejala diberi skor 2 atau 3 di salah satu atau
kedua domain. Selain itu, gejala harus sudah terjadi padausia 12 tahun, gejala tersebut
harus mengganggu fungsi individu dalam dua atau lebih situasi, dan tidak boleh
terutama disebabkan oleh faktor atau kondisi lain. Bergantung pada domain yang
terpengaruh, ADHD, sebagian besar tipe lalai; ADHD, tipe impulsif yang dominan
hiperaktif; atau ADHD, tipe gabungan dapat dipertimbangkan. Menggunakan skala
penilaian seperti ini, bagaimanapun, tidak cukup untuk mendiagnosis ADHD. Sumber
informasi lain harus dipertimbangkan dan profesional kesehatan yang sesuai harus
dikonsultasikan.
 C. UNDERLYING PROCESS

Natal Post natal

Prenatal

Sempat terkena Persalinan di induksi, lshir Tengkurep duduk

covid usia 6 bulan maju 10 hari sebelum
HPL,nangis tapi tidak
lupa,tidak merangkak,
dan teler usia 0-3
bulan kencang, IMD dilakukan jalan 12 bulan

Data yang disajikan di sini
menunjukkan potensi infeksi
SARS-CoV-2 pada ibu yang
mendorong aktivasi
kekebalan ibu, plasenta, dan
janin, sehingga berpotensi
menimbulkan program
perkembangan saraf janin
yang merugikan.
Trends in Molecular
Medicine, April 2022, Vol. 28,
No. 4
Abnormalitas
neurotransmiter
Tekanan psikologis ibu
(misalnya stres,
kecemasan, dan depresi)
telah ditemukan sebagai
faktor risiko gangguan
perkembangan saraf pada Abnormalitas struktur
anak atau orang dewasa, otak
seperti gangguan
pemusatan perhatian dan
hiperaktif (ADHD),
gangguan spektrum
autisme (ASD),
gangguan spektrum ADHD
skizofrenia, perilaku (Attention Deficit
antisosial dan gejala Hiperactivity
depresi . Journal of
Psychosomatic disorder)
Obstetrics & Gynecology

System limbik Pre cerebellum Brain stem Lobus Broca

frontal pariental

Gangguan hipotonus Gangguan

Gangguan Gangguan Fokus Hipersensistif
Atensi, (Gangguan bahasa
Emosi &
komunikasi Sensoris)
Interaksi
sosial

- NSMRDS (on hand, on elbow, merayap, dan braingym)

- Mobilisasi atlanto occipital
- PMA

Rekomendasi Terapi :
Terapi Okupasi bertujuan memungkinkan individu untuk berperan serta dalam
aktivitas keseharian
terapi wicara untuk meningkatkan kemampuan bicara dan mengekspresikan
bahasa pada anak
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure
a.) S110 Structure of brain.
s1100 Structure of cortical lobes, s11000 Frontal lobes, s11001 Temporal lobes,
s11002 Parietal lobes, s11003 Occipital lobes, s11008 Structure of cortical lobes,
other specified, s11009 Structure of cortical lobes, unspecified
b.) s298 Eye, ear and related structures, other specified
c.) s398 Structures involved in voice and speech, other specified (belum ada kata-
kata bermakna)

Body Function
a.) b140 Attention functions (kontak mata belum focus)
b.) b152 Emotional functions (emosi belum terkontrol)
c.) b1470 Psychomotor control (hiposensitif senso motor reflek)
d.) b3300 Fluency of speech (berbicara belum jelas)

Functional Limitation
a.) d310 Communicating with - receiving - spoken messages (anak mengalamin
gangguan komunikasi dengan orang lain)
b.) d1550 Acquiring basic skills (pemahaman masih terbatas)

Disability/Participation restriction
d131 Learning through actions with objects (anak belum mampu dalam menyusun kata-
kata menjadi kalimat)

Environmental Factor
e315 Extended Family : Keluarga dan lingkungan sekitarnya sangat membantu,
mendukung, dan memberikan semangat kepada anak dalam masa perkembangannya.

Personal factor
self-regulating their emotions

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)
a.) Tujuan jangka panjang : Meningkatkan Kemampuan Komunikasi dan Social di
Lingkungannya
b.) Tujuan jangka pendek :
 Meningkatkan Sinkronisasi Sensomotor Reflex
 Peningkatan Fokus, Atensi, Kontak Mata, dan Penurunan Emosi
Intervensi Fisioterapi :

1.) NSMRDS

NSMRD&S merupakan metode yang ditemukan oleh alm. Nawangsasih Takarini.

Dimana metode ini memilih pendekatan neuroplastisitas otak dengan cara

mensinkronkan reflex primitive dan sensoris. Neuro Senso Motor Reflex

Developmental & Synchronization (NSMRD&S) adalah salah satu metode yang

bertujuan untuk meringankan dan menghilangkan stres dan kompensasi

disfungsional dan non produktif didalam struktur tubuh, mengaktifkan motor

program yang alami dan genetic dan seluruh metabolisme perkembangan gerak,

mengaktifkan (brain-body) integration mechanism yang mempengaruhi

perkembangan gerak, mengoptimalkan motor dan sensor motor integration,

menghilangkan stres pada saat belajar, mendukung ketrampilan motorik dan

kognitif yang alami dan khusus, mengungkap kemampuan untuk membuat

perubahan-perubahan postif dalam struktur, postur dan gerak tubuh, dan sistem-

sistem koordinasi yang beragam. Teknik pada Neuro Senso Motor Reflek

Development and Synchronization (NSMRD & S) yang dilakukan pertama adalah

dengan menggunakan teknik gerakan gelombang dengan bentuk searah jarum jam

pada tengah tubuh dilanjutkan bagian kanan serta kiri tubuh, kemudian pelvic kiri

dan kanan. Lalu gerakan gelombang melingkar dari perut sampai sacrum. Lakukan

3 kali pengulangan. Teknik yang kedua dari teknik Neuro Senso Motor Reflek

Development and Synchronization (NSMRD & S) menggunakan patterning

merangkak yang dilakukan dengan gerakan pelvic ke belakang agar berdiri posisi

merangkak secara benar dengan tangan dan kaki bersilang, missal tangan kanan ke

depan kaki kiri ke depan dan sebaliknya (Yulianasari & Susanti, 2019).

2.) Latihan koordinasi PMA

Pemberian play therapy dengan metode perceptual motor approach

bertujuan untuk mengkombinasikan antar fungsi taktil, penglihatan, pendengaran,

propioceptif, dan keseimbangan sehingga secara tidak langsung akan

meningkatkan daya paham anak. Dengan teknik memindahkan bola warna-warni

dari ujung ke ujung dengan melewati holahop yang sudah tersusun disertai
 trampolin di ujung untuk anak melompat diatasnya dan meletakkan bola di atas

benda yang tinggi

F. RENCANA EVALUASI

Evaluasi Kontak Mata

Evaluasi Kemampuan anak dengan DSM V for ADHD

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik

Bonam

2. Quo ad sanam
Dubio ad sanam

3. Quo ad funcionam

Dubio ad sanam

4. Quo ad cosmeticam
Bonam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

T1 T2
Kontak mata 6 detik Kontak mata 6 detik
DSM V For ADHD tetap sama DSM V for ADHD tetap sama
I. EDUKASI

1.) Mengurangi aktivitas menonton TV

2.) Bermain sambil belajar

Boyolali, 22 November 2023

Pembimbing,

__________________________________
Intan Herlinawati ., SST., Ftr