LAPORAN STATUS KLINIS MAGANG S1 FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : NOVI PURNAMA SARI

N.I.M. : 1910301071
TEMPAT PRAKTIK : YPAC SOLO
TANGGAL : 25 Desember 2022
PEMBIMBING : Edy Waspada, SST.Ft, S.Fis,.M.Kes

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An.isv
Umur : 3 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dukuh Gemblung, Desa Sukolio, RT/RW 02/10, Pati

DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : Global Delay Development/GDD

SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Orang tua pasien mengeluhkan anak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan saat
ini belum mampu berdiri dan berjalan sendiri, masih perlu ditetah dan masih rambatan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Prenatal
Saat hamil ibu pernah Terjatuh pada saat dibonceng naik motor,ketika usia kandungan
6 bulan posisi bayi terbalik /sung sang,ketika dibenahi posisi bayinya ibu mengalami
flek sampai berhari-hari.

 Natal
Anak lahir prematur pada usia kandungan 8,5 bulan ketuban pecah dini dengan
persalinan normal berat badan lahir 2,5kg.

 Post natal
Anak menjalani rawat inap selama 2 minggu di RS setelah lima hari kelahiran karena
anak mengalami kuning

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

(Pasien mempunyai riwayat kuning saat lahir dan dirawat di RS selama 2 minggu.)

Riwayat Imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunasasi lengkap sampai umur 9 bulan yaitu imunisasi HB-0,
BCG, IPV 1, DPT-HB-Hib1, IPV2, DPT-HB-Hib2, IPV 3, DPTHBHib3, dan MR

Riwayat Perkembangan Pengakuan orang tua DDST

Menegakkan kepala 3 bulan 3 bulan
Membalikkan badan 5 bulan 5 bulan
Duduk 15 bulan 10 bulan
Merangkak 2 tahun dengan bantuan 10-12 bulan
Berdiri 2,5 tahun dengan bantuan 12 bulan
Berjalan 3 tahun dengan bantuan 13 bulan

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PemeriksaanVital Sign : KemampuanFungsional:
1. TD: mmHg
2. HR: 90x/mnt 1. Tidur/bedrest/gendong ✓
3. Suhu: 36 ºC 2. Jalan Sendiri : belum bisa
4. RR : 20 x/mnt 3. Kursi Roda :-
5. SkorNyeri: 4. Alat Bantu : -
6. TB : 98cm 5. Prothese :-
7. BB : 17 kg 6. Deformitas : -
7. ResikoJatuh: sedikit

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus :

a. Muskuloskeletal :
 Inspeksi
Statis :

- Tidak tampak adanya deformitas

- Tidak tampak menahan nyeri

 Dinamis :

- Ketika berjalan anak tampak butuh digandeng

- Anak tampak sedikit merasa ragu/tidak percaya diri saat berdiri sendiri.

 Palpasi
- Nyeri tekan (-)
- Suhu tubuh normal

 Pola Postural Pengamatan Posisi dan Pola Gerak

Telentang : mampu melakukan tanpa hambatan

Telungkup : mampu telungkup secara mandiri
Berguling : mampu berguling
Ke Duduk : mampu ke duduk secara mandiri
Duduk : mampu duduk tanpa bantuan
Merangkak : mampu merangkak dengan baik
Berdiri : mampu berdiri namun menggunakan bantuan orang lain/ benda yang lebih
tinggi dari anak untuk pegangan
Ke Berdiri : masih menggunakan alat bantu
Berjalan : mampu berjalan namun menggunakan alat bantu

2. Pengukuran Khusus :

1. Pemeriksaan reflek
- Hand Graps (+)
- Babinsky (+)
- Moro (+)
- Sucking (+)
- Tonic neck (+)
- Steeping (+)
2. Sensorimotor

Cortical Level Keterangan Hasil

Taktil Anak mampu Baik

memberikan respon saat
diberikan stimulus
sentuhan

Propioseptif Anak mampu Kurang

menggunakan
ekstremitas bawah
secara fungsional saat
gerakan merayap,
namun belum mampu
merangkak dan berdiri
 dengan stabil

Vestibular Vestibular ocular Baik

refleks (VOR): anak
mampu memandang
pada benda yang ada di
depannya dan
mengikuti benda
tersebut

Vestibular cholic
refleks (VCR): anak
mampu memandang
benda di hadapannya
dan mengikuti arah
gerakan benda disertai
gerakan hand and neck

Vestibular spinal
refleks (VSR): anak
mampu memutar benda
kearah benda yang
dilihat atau disaat
dipanggil dengan
menggerakkan head,
neck, dan trunk

Visual Kontak mata terhadap Baik

objek didepannya
adekuat

Auditori Anak kadang tidak Kurang

merespon dengan
berbalik saat dipanggil

Olfaktori Anak dapat merespon Baik

stimulasi berupa bau
makanan kesukaannya

Gustatori Anak bisa menelan Baik

makanan halus dan
tidak drooling

3. Pemeriksaan kekuatan otot dengan XOTR

Regio Grub otot Dextra Sinistra

 Shoulder Flexor X X

Extensor X X

Abduktor X X

Adduktor X X

Elbow Flexor X X

Extensor X X

Wrist Dorsal flexor X X

Palmar flexor X X

Hip Flexor X X

Extensor X X

Abduktor X X

Adduktor X X

Knee Flexor X X

Extensor X X

Ankle Dorsal flexor X X

Plantar flexor X X

Keterangan :

X: kekuatan normal, ada kontraksi dan gerakan terjadi cukup kuat

O: tidak ada kontraksi

T: ada kontraksi tapi tidak ada gerakan

R: bila yang terjadi gerakan reflek

4. Pemeriksaan GMFCS
Pada kasus Global Delay Development ini pada permeriksaan menggunakan GFMCS terdapat
pada Level III, anak sudah mampu berdiri dengan bantuan walker/kruk jika ingin ambulasi dan
transfer dengan berjalan
5. Pemeriksaan DDST
 C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

Body structure
- s110 Structure of brain

Body function
- b7353 Tone of muscles of lower half of body
- b2304 Speech discrimination
- b2351 Vestibular function of balance

2. Functional Limitation
d1200 Mouthing
d132 Acquiring language
d160 Focusing attention

3. Participation Restriction
d710 Basic interpersonal interaction

D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

Penguatan otot tungkai dan perbaikan otot postural

2. Tujuan Jangka Panjang

Pasien dapat melakukan aktivitas fungsional berjalan dan berdiri dan mampu mandiri

E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis) Sesuai Evidence Based Practice

-Diberikan Stregthening pada ekstremitas bawah dan juga penguluran pada tungkai bawah
- Diberikan Stimulasi berdiri untuk mengenalkan pada anak melawan gravitasi
- Diberikan pelatihan merangkak dan jongkok untuk penguatan dan juga stimulasi posisi
merangkak
- Latihan keseimbangan pada posisi duduk
- massage
- hidroterapi
- NDT

F. EVALUASI
- kekuatan otot dengan XOTR
- DDST
-GFMCS

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : baik

2. Quo ad sanam : baik

3. Quo ad funcionam :baik

4. Quo ad cosmeticam : baik

H. EDUKASI
- Pasien diharuska untuk terapi secara rutin agar perkembanganya semakin baik
Sering mealakuakn latihan aktif pada AGA maupun AGB
.

27 Desember 2022

Pembimbing,

NIP.

Edy Waspada.,SSt.FT., S.Fis., M.Kes

 UNDERLYING PROSES

Post natal: anak sempat

mengalami bayi kuning
(hiperbilirubin)

Kebanyakan tidur dan kelebihan

berat badan (obesitas)

Global Delay Development

Body Structure Functional limitation Participant Retraction

s 110 Structure of brain d710 Basic interpersonal
d1200 Mouthing interaction
Body function d132 Acquiring language
b7353 Tone of muscles of d160 Focusing attention
lower half of body
- b2304 Speech discrimination
- b2351 Vestibular function of
balance

Keterlambatan motorik dan

kemampuan fungsional

Belum bisa kontrol

keseimbangan, berdiri sendiri,
dan berjalan

Peningkatan kemampuan fungsional

Intervensi dan kemandirian
- Massage
- Strengthening Tujuan jangka pendek:
Penguatan otot tungkai dan
- Hydrotherapy perbaikan otot postural
- NDT
Tujuan jangka Panjang:
- DNS Pasien dapat melakukan
aktivitas fungsional berjalan dan
berdiri dan mampu mandiri