MORNING REPORT

Kelompok : 61

Tempat : YPAC PROF. SOEHARSO SURAKARTA

Hari/Tanggal : Sabtu , 2 Desember 2023

I. Identitas Pasien
No RM : 10.550
Nama : An. I
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonosobo , Jawa Tengah
Pekerjaan : Pelajar

II. Diagnosa Medis

Cerebral Palsy Spastik Diplegi
III. Riwayat Penyakit Sekarang
An. I pernah melakukan operasi pada pergelangan kaki kiri karena patah pada usia 1
tahun, diusiannya yang sekarang an. I mengeluhkan kesulitan berjalan tanpa KAFO
untuk aktivitas dengan memerlukan jalan yang lama anak sering merasakan pegal dan
kram pada kakinya serta bahu terkadang merasa pegal.
- Prenatal : Saat usia kandungan ibu menginjak 8 bulan , ibu tidak merasakan
pergerakan saat di USG.
- Natal : Lahir normal dengan BBL (Berat Badan Lahir 2,8 Kg), tetapi kaki bayi
Saat dilahirkan posisinya menyilang seperti orang bersemedi.
- Post natal : Pasien tidak ada riwayat jatuh, tetapi seiring perkembangan bayi ,
kakinya
mengecil.

IV. Vital Sign (BP, RR, HR, TB, BB)

BP : -
RR : 24 x/ menit
 HR :-
TB : 130 cm
BB : 30 kg
Temperature : 36,4 derajat celcius
Lingkar Kepala : 44 cm

V. Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi :
- Statis
1. Anak berjalan mandiri dengan menggunakan AFO pada kedua kakinya.
2. Saat berjalan posturnya terlihat sangat kaki.
3. Postur anak tidak membungkuk.

- Dinamis
1. Menggunakan AFO untuk aktifitas fungsional.
2. Pola gerakan masih belum baik.
3. Pasien mampu berpindah tempat dengan merangkak jika tidak
Menggunakan AFO.

 Palpasi :
1. Suhu tubuh local normal.
2. Spastisitas pada AGA dan AGB dextra.
3. Hypertonus pada AGA dan AGB.
4. Spasme pada m.paravertebra, upertrapezeus billateral.

 Perkusi
Tidak dilakukan

VI. Pemeriksaan Khusus: GMFCS Level IV dengan GMFM dimensi E

VII. Diagnosa Fisioterapi:
a. Impairment
1.Adanya kerusakan pada cortex cerebri.
2.Adanya gangguan keseimbangan
3.Terdapat kelemahan otot pada AGB
4.Terdapat hipotonus pada AGB
5. Keterbatasan fungsional dalam berdiri dan bejalan
 6. Spasme pada otot paravertebral

b. Functional Limitation
Functional limitation berupa keterbatasan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-
hari. Didapati hasil yaitu pasien kesulitan berdiri untuk waktu yang lama, kesulitan
untuk naik turun tangga, dan mempertahankan keseimbangan saat berdiri.
c. Disability
Keterbatasan pasien dalam melakukan aktifitas sosial, dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan ditemukan bahawa pasien masih belum mampu berdiri dalam waktu
lama dan berjalan.

VIII. Tujuan Fisioterapi

1. Jangka pendek
a. Mengurangi nyeri
b. Peningkatan kemampuan keseimbangan dalam dan berjalan
c. Peningkatan kemampuan otot
d. Mengurangi spastisitas

2. Jangka panjang
a. Mempertahankan dan meningkatkan keadaan pasien agar kondisi tidak
memburuk, mengembalikan kemampuan fungsional dan meningkatkan
kemandirian pasien.

IX. Rencana Tindakan Fisioterapi

1. NDT : Dilakukan terapi latihan berupa Neuro Developmental Treatmen (NDT)
yang meliputi inhibisi, fasilitasi, stimulasi. Dilakukan latihan berupa lempar
tangkap bola yang bertujuan untuk melatih konsentrasi serta keseimbangan,
stimulasi keseimbangan dengan menaiki booster, stimulasi duduk bersila dengan
menghadap ke cermin untuk melihat keseimbangan.

2. Postur Correction : Untuk memperbaiki postur tubuh anak.

3. Strengthening : Penguatan otot, dilakukan dengan melakukan bridging exercise,

shit-up dengan 8 kali pengulangan dcobra exercise.
 4. Myofascial Release : Memperbaiki struktur jaringan lunak sehingga dapat
mengurangi nyeri dan mengembalikan gerak fungsional secara normal.

5. Stretching : Stretching pada bagian yang mengalami pemendekan otot yang

berfungsi untuk menghambat dan mengurangi adanya spastisitas, mobilisasi trunk
untuk memperbaiki postur, stretching pada anggota gerak atas untuk menjaga
fleksibilitas otot. Setelah dilakukannya intervensi ditemukan adanya pengurangan
spastisitas dan peningkatan tonus otot.

6. Latihan Berjalan : Latihan berjalan dengan dibantu oleh fisioterapis.

Surakarta, 2 Desember 2023

CE/Preceptor

(Edy Waspada , Ftr., M.Kes)