MORNING REPORT

Kelompok : 61

Nama : Rega Sugianto

Tempat : YPAC PROF. SOEHARSO SURAKARTA

Hari/Tanggal : Sabtu , 2 Desember 2023

I. Identitas Pasien
No. RM :-
Nama : An. AR
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bedesan RT/RW : 05/03 , Sukoharjo
Pekerjaan : Pelajar

II. Diagnosis Medis

Spina Bifida

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak belum bisa berdiri, berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari dengan
menggunakan alat gerak bawah.
- Prenatal : Saat hamil ibu pasien tidak mengalami keluhan , kondisi baik, tidak
Ada trauma , ibu hamil pada usia 30 tahun.
- Natal : - Bayi lahir cukup bulan , yaitu 9 bulan.
- Proses persalinan caesar.
- BBL : 3,7 Kg , TB : 55 cm
- Kaki bayi nampak bengkok
- Post natal : Pada usia 1 tahun pasien demam dan diare , kemudian dirawat di rumah
sakit.
IV. Vital Sign (BP, RR, HR, TB, BB)
BP :118/80 mmHg
RR :23 x/ menit
HR :101 x/menit
TB :156 cm
BB :56 kg
 Temperature : 36,3 derajat celcius
Lingkar Kepala : 55,5 cm

IV. Anamnesis Sistem

a. Lahir : Sectio Cesaria (Sungsang)
b. Kondisi : Mulut dan lidah normal
c. Kepala : Normal dan tegak
d. Indera : Normal
e. Respon : Normal
f. ADL : Sendiri dan mandiri
g. Tanda awal : BAK tidak bereaksi dan kontraktur ankle
h. Reflek : Gait Reflek kurang dan patologis

V. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

a. Motorik kasar: Pasien mampu menggunakan fungsi tangan seperti mandi, makan,
berguling, merangkak, berbicara dan mengesot
b. Motorik halus: Pasien mampu untuk menulis, menggambar, memasak dan menyusun
gambar

VI. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi

1. Statis :
Pasien mampu duduk dengan dan tanpa bantuan kursi roda

2. Dinamis :
a) Pasien mampu untuk melakukan perpindahan duduk dari kursi roda ke kursi
b) Pasien bisa melakukan merangkak dan mengesot
c) Pasien mampu untuk duduk sendiri
d) Pasien mampu untuk memutar anggota gerak atas
e) Pasien tidak mampu berjalan

3. Palpasi
Hipotonus tungkai bawah

4. Auskultasi
a) Respon terhadap panggilan
b) Mampu mendengar dan berbicara
 c) Artikulasi suara jelas

VII. Pemeriksaan Khusus

a. Tes darah
b. Reflek patella
c. Reflek tendon achiles

VIII. DiagnosaFisioterapi
a. Impairment
b610 urinary excretory functions
b710 mobility of joint functions
b730 muscle power functions
b270-280 sensory functions
related to temperature , pressure ,
noxious stimulati pain
b620 urination functions
b525 defection functions
b750 motor reflex functions
b7303 power of muscle in lower
half of the body
b7808 sensation of muscle stiffnes
s610 structures of the urinary
system
s120 spinal cord and related
tructures
s750 structure of lower extremity

b. Functional Limitation
d410 changing basic body
position

c. Disability
e3 support and relationship
IX. Tujuan Fisioterapi
a. Jangka pendek: manajemen hipotonus pada lower extremity
b. Jangka panjang: penggunaan alat bantu tulang belakang sebagai support untuk
proses berdiri dan menggunakan backslap untuk membantu proses berjalan

I. RencanaTindakan fisioterapi
a. Stretching lower extremity
b. Aktif dan pasif movement
c. Mobilisasi trunk
d. Balance to standing
e. Strengthening

Surakarta, 02 Desember 2023

Clinical Educators Eksternal

Edy Waspada, SST. Ft, S. Fis, M. Kes