LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : Lismanizar
N.I.M. : 2010306009
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Panembahan Senopati Bantul
PEMBIMBING : Hartanti, S.ST. FT.,Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan : 9 February 2021

Kondisi/kasus : Pediatri
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : An. T
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Bantul

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
- Diagnosa medis : Hydrochephalus
- Catatan klinis :-
- Medika mentosa :-
- Hasil lab :-
- Ronsen :-
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Pasien belum mampu tengkurep, mengangkat kepala dan mengalami gangguan
ADL
- Adanya kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan
- Pasien tidak mampu menoleh ke sebelah kanan

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

- Pasien adalah anak tunggal
- Pada anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama.

3. RIWAYAT KEHAMILAN
- Ibu pasien mengandung di usia 26 tahun
- Semasa hamil, ibu pasien sedang mengalami cacar air cukup lama pada trimester
pertama kehamilan
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
- TD : 90/70 mmHg
- HR :-
- Suhu :-
- RR :-
- TB :-
- BB :-
- IMT :-

2. INSPEKSI/OBSERVASI
a. Statis
- Pasein supping lying
- Ukuran kepala besar
- Bagian belakang kepala datar
- Terpasang selang di dalam leher kanan pasien
b. Dinamis
- Pasien posisi supping laying, jika diposisikan side lying maka akan segera kembali
ke supping laying
- Tangan dan kaki bagian kiri lebih aktif bergerak
3. PALPASI
-
4. AUSKULTASI
-
5. PERKUSI
-
6. JOINT TEST
Tes Integritas
-
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
- Pasien tidak mampu menggerakkan gerakan aktif ROM AGA dan AGB dextra

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

- Pasien mampu menggerakkan gerakan pasif ROM AGA dan AGB sinistra dan
dextra

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
- Tidak terjadi pemendekan pada otot-otot penggerak AGA dan AGB
- Gerakkan pada AGA minimal dengan control gerak sinistra
- MMT AGA dan AGB 1 dextra
- MMT AGA sinistral 3
- Tonus otot AGA dan AGB dextra : rendah

8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
Dermatom Test :
Neck Righting (-)
Terlentang/tengkurep (-)
- Merangkak (-)
- Menggenggam sinistral (+)

9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
- Mika-miki = Pasif
- Duduk = Bantuan
- Fungsional AGA dan AGB dextra = gerkanan belum berarti

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

- Sensorik tidak ada respon
- Reflek menggenggam ada pada lengan sinistra
- Reflek biscep tidak ada pada lengan dextra
- Radial reflek tidak ada pada tangan dextra
C. UNDERLYING PROCESS
Hydrochepalus

Hipotonus AGA dan

AGB dextra

Kelemahan dan gangguan fungsional AGA dan AGB dextra

Massage dan terapi latihan tumbuh kembang

Dilakukan secara teratur dan periodic sesuai

dengan perkembangan yang sudah di capai
oleh anak
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
- Adanya kelemahan otot pada AGA dan AGB dextra
- Adanya hipotonus pada AGA dan AGB dextra
- Gangguan mototrik pada AGA dan AGB dextra
Functional Limitation
- Pasien belum mampu bangun sendiri
- Pasien belum mampu duduk sendiri
- Pasien belum mampu berdiri sendiri
- Pasien belum mampu mengangkat kepala
- Pasien belum mampu menoleh ke kanan
- Pasien belum mampu merangkak

Disability/Participation restriction
-

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)
1. Jangka Pendek
- Mengurangi hipotonus otot AGA dan AGB dextra
- Meningkatkan MMT AGA dan AGB dextra
2. Jangka Panjang
- Memunculkan kemampuan motorik pasien sesuai dengan usia tumbuh
kembangnya
- Melatih pasien agar dapat mengangkat kepalanya, menoleh ke kanan,
merangkak, bangun sendiri, duduk sendiri dan berdiri
3. Intervensi Fisioterapi
- Massage dan latihan tumbuh kembang

F. RENCANA EVALUASI
- Dilakukan terapi latihan secara teratur dan bertahap agar progress pasien semakin
membaik
- Setiap selesai latihan dilakukan evaluasi kemampuan pasien

G.PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik : ad bonam
2. Quo ad sanam : ad bonam
3. Quo ad funcionam : ad bonam
4. Quo ad cosmeticam : ad bonam

H.EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

- Dilakukan secara teratur dan periodic sesuai dengan perkembangan yang sudah di
capai oleh anak
-
I. EDUKASI
- Orag tua dan atau keluarga pasien dapat mengulangi latihan dan rangsangan yang telah
diberikan oleh fisioterapis dirumah.
Yogyakarta

Pembimbing,