LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : SITI JUARIAH
N.I.M. : 1710301083
TEMPAT PRAKTIK : RS. UNISA
PEMBIMBING : BU ASIYAH

Tanggal Pembuatan Laporan : Sabtu, 28 maret 2020

Kondisi/kasus :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. Budi
Umur :45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Siliwangi (Ring Road Barat) No.63 Mlangi, Gamping, Sleman,
Yogyakarta.
No. CM : 21/03/2020

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, EKG, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

a. Pasien mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas dan jantung berdebar-debar pada
saat melakukan aktifitas.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

a. Merokok sehari habis 2-3 bungkus

b. Pasien jarang melakukan aktifitas
c. Salah satu dari keluarga pasien mengalami penyakit serupa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENYERTA

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
a.TD : 190/100 mmHg
b.Kolesterol : >200
c.EKG : ST Elevasi (Sadapan perikardial)
2. INSPEKSI/OBSERVASI
a.Statis : Adanya perubahan postural shoulder terlihat protaksi dan trunk terlihat
khifosis
b. Dinamis : Nafas pasien terlihat cepat dan terengah-engah

3. PALPASI
a.Adanya spame pada otot banu pernafasan dextra dan sinistra
b.Tidak ada perubahan suhu pada pasien
c.Adanya penurunan vocal paremitus
d. adanya perubahan sangkar thorak

4. PERKUSI
a.ketika diperiksa pada costa 2,4,6 ditembukan suara hipersonor dextra dan sinistra

5. AUSKULTASI

pada saat diperiksa ditemukan suara bunyi jantung 3 (murmur)

6. JOINT TEST
Tes Integritas

PemeriksaanGerakDasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

8. NEUROLOGICAL TEST
 (Pemeriksaanreflek, myotomtes, dermatomtes, Straight Leg Raising,sensoris dll)

9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

a.sesak nafas : skala borg

b.aktifitas fungsionoal : SF 36
C. Nyeri : VAS
 C. UNDERLYING PROCESS

Merokok

Zat kimia (karsinigenik)

Adanya peradangan

Adanya inflamasi

Silia mengeluarkan reaksi zat dalam paru

Nyeri dada saat bernafas

Adanya pola pernafasan (lebih cepat)

Adanya perubahan postural dan Adanya spasme pada otot bantu pernafasan

Aktifitas ADL menurun

Impairment : fungtional limitation : P.Retriction :

- perubahan pola pernafasan - adanya keterbatasan aktivitas - keterbatasan olah raga
- adanya perubahan postural - keterbatasan dlm bekerja
- adanya spasme pada otot bantu pernapasan

Tujuan jangka pendek : tujuan jangka panjang

- memperbaiki pola pernapasan - menlanjutkan intervensi seblumnya
- memperbaiki postural - mengembalikan ADL
- mengurang spasme pada otot bantu pernafasan
- memperbaiki postural

intervensi FT :

- Nyeri pada dada : breathing exercise

- perubahan pola pernafasan : breathing exercise
- adanya spasme pada otot bantu pernapasan : postural exercise
- adanya perubahan postural : postural corection
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Body Structure
-adanya nyeri pada dada
- adanya spasme pada otot bantu pernafasan

Body Function
-Adanya perubahan pola pernafasan
- adanya perubahan postural

Functional Limitation
-Adanya keterbatasan aktivitas

Disability/Participation restriction
-Adanya keterbatasan saat olah raga
-Adanya keterbatasan pada bekerja

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

Tujuan jangka pendek :

- memperbaiki pola pernapasan
- memperbaiki postural
- mengurang spasme pada otot bantu pernafasan
- memperbaiki postural

tujuan jangka panjang

- menlanjutkan intervensi seblumnya
- mengembalikan ADL

F. RENCANA EVALUASI

-pemeriksaan spesifik pada pasien

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik

BONAM

2. Quo ad sanam

BONAM

3. Quo ad funcionam

DU BIA AD BONAM
 4. Quo ad cosmeticam

DU BIA AD BONAM

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

-sesak nafas : skala borg (sudah baik atau belum)

-Nyeri saat bernafas : VAS (sudah baik atau belum)
-Untuk mengetahui ADL : SF – 36 (sudah baik atau belum)
-Spirometri (sudah baik atau belum)

I. EDUKASI

Pasien harus berhati hati dalam kesehariannya,kontrol selalu kesehatan ke rumah sakit.

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.