LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING : RSPR/ Rotinsulu Bandung

Tanggal Pembuatan Laporan : 18-01-2023

Kondisi/kasus : Asma bronkial

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bandung
No. CM : 14504

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
-

SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
 1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

Pasien datang ke RS Rotin Sulu dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu
karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau
kelelahan. Pasien datang dari Cimahi ke Ciumbeluit Bandung untuk urusan bisnis
tetapi pasien lupa membawa obat yang biasa dia gunakan jika terserang sesak napas.
Oleh karena itu pasien memutuskan untuk datang berobat ke rumah sakit rotin sulu
dan di rujuk ke fisioterapi oleh dokter.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Tidak ada
Riwayat hypertensi dan diabetes.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tekanan darah : 130/90 mmhg

Denyut nadi : 90x/menit
Pernapasan : 30x/permenit
Temperatur : 36,7 C
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 70 kg
Tingkat kesadaran : compos mentis

2. INSPEKSI/OBSERVASI
Inspeksi Statis
Wajah pasien sedikit pucat, bentuk dada barrel chest, tinggi, pasien datang sambil
memegang dada, sputum berwarna bening dan cair

Inspeksi dinamis :
Saat berjalan pasien terlihat agak membungkuk, kedalaman pernapasan dangkal, terlihat
kesusahan dalam melakukan ekspirasi

3. PALPASI

Spasme pada daerah otot-otot bantu pernapasan terutama Upper

trapezius,sternocleidomastoideus dan pectoralis mayor dan minor, tidak ada peningkatan
suhu local pada dada, tidak terdapat nyeri tekan pada dada.

4. AUSKULTASI

Whezzing (+), ronchi (+) (paru-paru kiri, Labus bawah segmen lateral)

5. PERKUSI

Hypersonor

6. JOINT TEST
Tes Integritas

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Px mampu melakukan gerakkan secara aktif (fleksi ekstensi AGA & AGB )

Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Px mampu melakukan gerakkan pasif dengan bantuan Fisioterapi

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

Trunk Dextra Sinistra

Fleksi - 4
Ekstensi - 4
Rotasi 5 4
Hip Dextra Sinistra
Fleksi 4 5
Ekstensi 5 4
Abduksi 5 4
Adduksi 5 4
 Endorotasi 5 4
Eksorotasi 5 4

8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

a. Pemeriksaan reflek
Reflek patella kanan dan kiri normal.
b. Myotom test
L2 Fleksor hip Normal
L3 Ekstensor hip Normal
L4 Dorsal fleksor dan eversi Gangguan
L5 Ekstensor ibu jari kaki Normal
 9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

a. Aktivitas fungsional dasar

Pasien mampu tidur miring, duduk, berdiri dan jalan.
b. Kemampuan fungsional
Pasien dapat melakukan kemampuan fungsional seperti sholat, berdiri lama, berjalan jauh,
membungkuk lama.

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Pemeriksaan Borg Scale (4/10) while walking

Pemeriksaan VAS :
Diam : 1 gerak : 2 Tekan: 3
MMT : AGA & AGB : 5 (Mampu melawan tahanan max)

C. UNDERLYING PROCESS

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure

Postur lordosis lumbal

Shoulder protaksi dan depresi
Barrel chest
Spasme otot sternocleidomastoideus, pectoralis major dan upper trapezius

Body Function

Penurunan expansi sangkar thorax

Hipersensitiv terhadap rangsangan allergen / pemicu gelaja
Munculnya gangguan ventilasi (dyspnea)
Munculnya gangguan retensi sputum
Adanya penurunan kemampuan endurance
 Functional Limitation

Px belum mampu melakukan aktivitas terlalu berat seperti jalan jauh dan naik turn
tangga

Disability/Participation restriction

Px belum mampu mengikuti kegiatan pengajian dan bersosialisasi

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

-Tujuan Jangka Pendek

Membuka jalan napas
Membantu mengeluarkan sputum
Mengurangi spasme otot bantu pernpasan
Meningkatkan ekspansi sangkar thorak

-Tujuan Jangka Panjang

Meningkatkan kemampuan aerobic pasien sehingga pasien dapat bekerja tanpa kelelahan

-Rencana Intervensi Fisioterapi

Nebulizer
Diafragma breathing
TEE
Postural drainage, tapotement, hufting dan caughing
Purlips breathing
Latihan aerobic (senam asma)

F. RENCANA EVALUASI

Evaluasi Sesaat
-VITAL SIGN

Evaluasi Periodik
- Derajat sesak nafas- spasme otot-otot bantu pernapasan- kemampuan kapasitas paru

Evaluasi Kumulatif
- Tingkat kemampuan aerobic pasien

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam baik

Bonam

2. Quo ad sanam

Bonam

3. Quo ad funcionam

Bonam

4. Quo ad cosmeticam

Bonam
 H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

I. EDUKASI

-Pasien disarankan untuk melanjutkan latihan yang telah diberikan

-Pasien disarankan untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan dan memproteksi diri dari
allergen atau sesuatu yang berpotensi memperparah gejala
-Pasien disarankan untuk meminimalisir beban kerja aktivitas yang berlebihan
-Pasien disarankan saat keluar rumah untuk memakai masker

Bandung, 18 Januari 2023

CE/Perseptor

Giyono S.Ft.,Ftr