Anda di halaman 1dari 11

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih

: RINO BASAT ANAK ABENG

No. Matrik

: BPP2013-1823

Tahun

:2

Kawasan Penempatan

: WAD MEDIKAL 7A HOSPITAL TUANKU JAAFAR

Semester

: II

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT


Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -

HTJ 130450
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/
Perempuan*

Bangsa:

Pekerjaan:

Umur:

LELAKI
Alamat:

INDIAN

TIADA

48
No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU
DIISI -

Hospital/Klinik:

Tarikh:

HOSPITAL TUANKU JAAFAR

8/8/2014

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT


Aduan Utama:
1. Sakit pada bahagian atas perut ( epigastric )
Sejarah Penyakit Kini:
1. Demam selama 3 hari
2. Sakit di perut menjadi baik selepas duduk dan diletak air panas
3. Pernah masuk hospital atas sebab sakit yang sama( pancreatitis kronik)

Sejarah Penyakit Lalu:


1. (Termasuk alahan ubatan)
2. Diabetic mellitus selama 1 tahun dan tidak mengambil sebarang ubat diabetic
3. Pernah masuk hospital akibat sakit pada bahagian epigastric dan sebab
kronik pancreatitis
Tiada sebarang alahan kepada ubat-ubatan seperti penicillin, paracetamol, dan lain
lain

Sejarah Keluarga:
Bercerai dengan isteri. Mendapat 2 orang anak, kedua-dua nya bersama dengan
isteri
Ibu pesakit pernah menghidapi penyakit diabetic mellitus, manakal bapa pesakit
menghidapi penyakit hipertensi dan diabetic mellitus
Tiada sebarang sejarah ahli keluarga menghidapi kanser

Sejarah Sosial:
Tinggal seorang di Labu negeri Sembilan dan tidak bekerja.
Kerap keluar untuk minum arak.
Kronik alcoholic dan kronik smoker
Pesakit juga mengalami kesukaran untuk membuang tabiat minum arak
Pesakit minum arak dalam 3 ke 4 botol sehari selama 30 tahun
Pesakit juga seorang perokok tegar 1 kotak dalam 1 hari
Pesakit juga seorang pesakit psikiatrik pesakit berhalusinasi mendengar suara
budak budak menangis dan becakap dgn pesakit..

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:


SISTEM ENDOKRIN: Sistem endokrin merupakan himpunan kelenjar yang
merembes bahan kimia perutusan yang dikenali sebagai hormon

Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid

Tiada moon face

Terdapat ketenderan dan sakit pada bahagian epicgastric

Sakit merebak ke belakang dan lega selepas duduk

SISTEM KARDIOVASKULAR; Sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ


yang berfungsi memindahkan zatke dan dari sel. Komponen dalam kardiovaskular
terdiri daripada jantung,paru-paru, salur darah, darah dan otot

Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5

Apeks beat normal 85/min

Tiada murmur

SISTEM RESPIRATORI :Sistem respiratori adalah sistem biologi yang terdiri


daripada organ-organ khusus dan struktur yang digunakan untuk proses respirasi
dalam organisma. Sistem pernafasan terlibat dalam pengambilan dan pertukaran
oksigen dan karbon dioksida
Tiada wheezing

Udara masuk sama rata kedua belah paru-paru

Tiada krepitus

Tiada efusi pleura

Tiada hiperresonans atau dullness

Pergerakan dada simetri

SISTEM ALIMENTARI: merupakan gabungan sistem organ yang dikhaskan untuk


pemakanan, pencernaan dan asimilasi makanan dan pembuangan sisa sisa dan
terdiri daripada saluran pencernaan dan kelenjar-kelenjar atau bahagian kelenjar
kompleks yang merembeskan enzim pencernaan

Normal

Boleh menelan seperti biasa

SISTEM MUSKULOSKELETAL ; Muskuloskeletal adalah sistem kompleks yang


melibatkan otot-otot dan kerangka tubuh, dan termasuk sendi, ligamen, tendon, dan
saraf.

Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa

SISTEM SARAF Sistem saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum tulang
belakang, dan jaringan kompleks neuron. Sistem ini bertanggung jawab untuk
mengirim, menerima, dan menafsirkan informasi dari semua bagian tubuh.

Plantar refleks normal

Tendon refleks normal

Sensasi kulit normal

SISTEM GENITO URINARI merupakan salah satu daripada empat sistem


perkumuhan tubuh

Tiada hematuria

Tiada malena stool

Kerap ke tandas akibat kerap rasa sakit perut

Stool berair

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL


Pemeriksaan Am: alert and concious
Tanda Vital:8/8/2014
Penilaian kesakitan: 2
Suhu Badan: 36.8

Kadar Pernafasan: 21

Tekanan Darah: 139/79mmHg

Kadar Nadi:66

Berat Badan: 60

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
TELINGA: I- tiada discaj, bersih
Tiada keabnormalan
MULUT: I- tiada keabnormalan
-lidah tidak kering
TEKAK: P- kedudukan trakea normal
I-

tiada tonsiliti

LEHER: I- tiada bengkak


P-tiroid normal, tidak tender
HIDUNG: I- tiada discaj
-tiada sinusitis
-tiada nasal polyps
TANGAN- tiada clubbing finger

Bahagian Dada:
Jantung:
Inspeksi:

-pernafasan normal tiada sianosis


-tiada parut

Palpasi:

-puncak jantung normal pada interkostal ke 5


-tiada gegaran (thrills) dikesan

Perkusi:

-tiada dullness
-tiada resonance

Auskultasi:

-tiada murmur
-tiada bunyi ketiga

Paru-paru:
Inspeksi:

-pergerakan normal

Palpasi:

Perkusi:

- tiada hiper resonans / dullness

Auskultasi:

-tiada krepitasi
-tiada ronki
-tiada stridor
-kemasukan udara normal

Abdomen:
Inspeksi:

-tiada distensi abdomen


-tiada perubahan warna
-tiada parut

Palpasi:

-ginjal normal
-hepar normal lembut tidak tender
- sakit pada kawasan epigastric

Perkusi:

-tiada shifting dullness

Auskultasi:

-bowel sound normal

Sistem Saraf:
GCS

- 15/15

-tiada keabnormalan pada postur


-tendon refleks positif
-plantar refleks positif
-refleks bicep, tricep positif
-sensasi normal

Anggota Atas dan Bawah:


Anggota Atas:

-tiada keabnormalan
-tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal

Anggota Bawah:

-tiada keabnormalan
-tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction
dan rotation dengan normal

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
-tiada fissure
-tiada malena stool
-skortum normal, tiada kebengkakan

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara: chronic pancreatitis
Diagnosis Perbezaan:
Cncer pncreas, acute pancreatitis

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

BUSE( Blood urea serum electrolite)


mengesan kadar elektrolit yang terdapat
pada badan pesakit
Plain abdominal x ray
Abdominal ultrasound adalah untuk mengesan sebarang keabnormalan pada duct
pncreas
Full blood count (FBC) untuk mengesan tahap hemoglobin, sel darah putih dan juga
platlet
Berdasarkan laporan dari makmal
HB =13.1 normal bagi lelaki 13-18g/dl wanita 11.5-16g/dL
White blood cell = 4.1x 10^9/L normal 4-11x 10^9/L
Platelets = 128x10^9/L normal 150-400 x 10^9

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
1. Monitor vital sign pesakit
2. Pasangkan condom catheter untuk mengawal dan mengira output kencing
pesakit
3. Pemantauan pada input/ output chart, untuk memastikan pesakit dapat
memperolehi cukup elektrolit yang diperlukan oleh badan
4. Pemberian ubat contoh ubat tahan sakit seperti tramadol 100mg secara
intravenous
5. Pemberian ubat omeperazol 20 mg BD untuk mengurangkan penghasilan
asid dlm perut
6. Pemberian ubat multivitamin seperti
-. Vitamin C, B, folic acid, ferrous fumeratte
7. berikan ubat psikiatrik kepada pesakit
- tab haloperidol 0.75mg
8. pemantauan kepada carta scoring of alcohol withdrawl sign
9. nasihatkan pesakit tentang pengambilan ubat mengikut waktu
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
1.
2.
3.
4.
5.

Amalkan gaya hidup sihat


Berhentikan merokok dan pengambilan arak
Makan ubat mengikut waktu
Banyakan bersenam
Banyakan makanan yang berprotin dan berkarbohidrat tinggi, kurang kan
lemak dalam makanan

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:


Dalam saya berada di wad medikal lelaki 7, saya mempelajari tentang banyak
perkara seperti penjagan pesakit jantung, hipertensi, penjagaan pesakit yang
mengalami penyakit psikiatrik. Selain itu saya juga dapat mempelajari cara untuk
mengendalikan kes stable angina dengan cara yang betul mengikut tunjuk ajar
Jururawat Terlatih dan Doktor yang bertugas dari aduan utama hingga pesakit dapat
di diagnos.
Disamping itu,saya dapat mempelajari mengenai ujian-ujian
makmal yang perlu dilakukan ke atas pesakit. Di Wad Perubatan saya juga dapat
mempelajari cara rawatan yang perlu diberi dengan segera untuk pesakit bagi
mengurangkan kesakitan yang dialami oleh pesakit. Saya juga dapat menambahkan
keyakinan saya untuk berkomunikasi dengan pesakit ketika memberi nasihat tentang
penyakit ini kepada pesakit.

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: RINO BASAT ANAK ABENG

No. Matrik: BPP2013-18123

Tahun: 2 Semester: II Kawasan Penempatan: WAD MEDIKAL 7A


Bil.
Perkara
Wajaran
Skor
Catatan
1
Keterangan Peribadi Pesakit
5
2
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
3
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
6
7

8
9

Penyiasatan Yang Penting & Relevan


Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH

5
20
5
5
100

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: RINO BASAT ANAK ABENG

No. Matrik: BPP2013-18123

Tahun: 2 Semester: II Kawasan Penempatan: WAD MEDIKAL 7A


PELAKSANAAN
Wajara
Bil.
Perkara
Skor
Memua Lema
n
Baik
skan
h
1

Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap

Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat

Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan

Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH

1
2
10

Skor: ......... x 100% = ..........................%


10

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

Catata
n