Anda di halaman 1dari 11

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih

: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir

No. Matrik

: BPP2013-1754

Tahun

Kawasan Penempatan

: Hospital Tuanku Jaafar Seremban (Wad 3A)

Semester

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT


Nombor Pendaftaran:
HTJ543812

Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki

Bangsa: Cina

Pekerjaan:

Umur: 70 Tahun

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU
DIISI -

Hospital/Klinik: Hospital Tuanku Jaafar Seremban

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT


Aduan Utama:

Sakit pada bahagian abdomen atas

Sejarah Penyakit Kini:

Normal BO & PU
Sakit pada bahagian abdomen
Hypertension

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)

Ischemic Heart Disease

Sejarah Keluarga:

Bapa pesakit tiada sebarang sejarah penyakit kronik


Adik beradik pesakit tiada sejarah penyakit kronik

Sejarah Sosial:

Tidak Merokok
Tidak mengambil Alkohol
Berkahwin

Sejarah O&G:
-Tidak Berkenaan-

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:


1. Sistem kardiovaskular (CVS)
- ritma nadi adalah teratur
- isipadu nadi sama antara denyutan
2. Sistem respiratori.
- perkembangan dada semasa bernafas adalah seimbang
- tiada bunyi whezing kedengaran
- tiada efusi pleural
3. Sistem saraf
- pesakit dalam keadaan sedar dan teratur
- ujian refleks positif
4. Sistem endokrina.
- kelenjar tiroid normal, tiada kebengkakan dirasai semasa melalukan palpasi
- tiada tremor kelihatan
5. Sistem alimentari.
- tiada kesakitan pada abdomen
- tiada loya dan muntah
- tiada masalah penghadaman
6. Sistem Muskulo Skeletal
- tiada kepatahan pada anggota atas dan anggota bawah

7. Sistem urinari
- tiada hematuria
- tiada sebarang discaj abnormal seperti nanah.

KHAS UNTUK PEDIATRIK:


Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:
Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Pesakit Sedar


Tanda Vital:
Penilaian kesakitan:
Suhu Badan: 37C

Kadar Pernafasan: 22

Tekanan Darah:105/88mmhg

Kadar Nadi: 73/min

Ritma Nadi: Regular

Isipadu Nadi: Sama

Berat Badan: 84kg

Ujian Urin Glukosa: Nil

Albumin: Nil

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
Bahagian Dada:
Jantung:

Tiada flail chest


Tiada parut pembedahan dan trauma

Tiada kemerahan

Degupan jantung normal

Ritma nadi adalah teratur dan sama antara degupan

Paru-Paru:

Bentuk dada normal

Tiada trauma dan pendarahan

Tiada parut pembedahan

Tiada bunyi wheezing kedengaran

Abdomen:

Tiada bengkak dan trauma

Tiada Jaundis

Tiada hematoma

Sistem Saraf:

Ujian refleks normal

Tiada tremor

Pesakit dalam keadaan sedar dan teratur

Anggota Atas dan Bawah:

Tiada trauma atau kepatahan


Tiada kesakitan pada sendi

Pergerakan normal dan teratur

Tiada sebarang keabnormalan

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

Pembuangan urin normal

Tiada discaj abnormal

Scrotum normal@ tidak bengkak

Tiada hematuria

Pembuangan najis normal dan teratur

Tiada pendarahan dan discaj abnormal

Tiada trauma

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara: Esophageal Cancer
Diagnosis Perbezaan: Esophageal Candidiasis

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

X-Ray - dilakukan untuk melihat jika terdapat keabnormalan pada badan.

Endoscopy dilakukan bagi melihat bahagian Esophagus yang abnormal.

Biopsy mengambil tisu pada bahagian Esophagus.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Rehatkan pesakit di atas katil dan tenangkan pesakit.


Pengambilan tanda-tanda vital dilakukan seperti tekanan darah, suhu, kadar

nadi dan kadar pernafasan.


NBM Nil By Mouth
Kemoterapi guna bahan Chemical untuk membunuh sel kanser.
Terapi Radiasi untuk membunuh sel kanser dalam badan.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Pengambilan pemakanan yang sihat dan seimbang mengikut piramid

makanan.
Datang segera ke hospital jika berlaku sebarang komplikasi.
Ikut nasihat Pegawai Perubatan.

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:


.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir No. Matrik: BPP2013-1754
Tahun:
Bil.
1
2

4
5

6
7

8
9

Semester:

Kawasan Penempatan: ...

Perkara
Wajaran
Keterangan Peribadi Pesakit
5
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
Penyiasatan Yang Penting & Relevan
Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH

Skor

5
20
5
5
100

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

Catatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: Khamarul Annuar Bin Kebil@Kabir No. Matrik: BPP2013-1754
Tahun:
Bil.

Semester: Kawasan Penempatan: .......


Perkara

Wajaran

Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap

Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat

Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan

Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH

PELAKSANAAN
Memuas
Baik
Lemah
kan

1
2
10

Skor: ......... x 100% = ..........................%


10

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

Skor

Catatan