CASE CLERKING
Nama Pelatih
No. Matrik
: BPP2013-1754
Tahun
Kawasan Penempatan
Semester
Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -
Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki
Bangsa: Cina
Pekerjaan:
Umur: 70 Tahun
Alamat:
No. Tel:
-TIDAK PERLU
DIISI -
Tarikh:
Normal BO & PU
Sakit pada bahagian abdomen
Hypertension
Sejarah Keluarga:
Sejarah Sosial:
Tidak Merokok
Tidak mengambil Alkohol
Berkahwin
Sejarah O&G:
-Tidak Berkenaan-
7. Sistem urinari
- tiada hematuria
- tiada sebarang discaj abnormal seperti nanah.
Sejarah Pemakanan:
Sejarah Tumbesaran:
IMUNISASI:
Jenis Imunisasi
Tarikh
Jenis Imunisasi
BCG
Hepatitis B Dos 1
Hepatitis B Dos 2
Hepatitis B Dos 3
Campak
DT + Polio Booster 2
(Lain-lain imunisasi)
Tarikh
Kadar Pernafasan: 22
Tekanan Darah:105/88mmhg
Albumin: Nil
Tiada kemerahan
Paru-Paru:
Abdomen:
Tiada Jaundis
Tiada hematoma
Sistem Saraf:
Tiada tremor
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
Tiada hematuria
Tiada trauma
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara: Esophageal Cancer
Diagnosis Perbezaan: Esophageal Candidiasis
BAHAGIAN 6:
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
makanan.
Datang segera ke hospital jika berlaku sebarang komplikasi.
Ikut nasihat Pegawai Perubatan.
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:
Baik
Memuaskan
Lemah
4
5
6
7
8
9
Semester:
Perkara
Wajaran
Keterangan Peribadi Pesakit
5
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
Penyiasatan Yang Penting & Relevan
Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH
Skor
5
20
5
5
100
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Catatan
Wajaran
Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat
Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan
Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH
PELAKSANAAN
Memuas
Baik
Lemah
kan
1
2
10
Tandatangan Pemeriksa
: .
Nama
: .
Tarikh
Skor
Catatan