KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Oleh: Muhammad Izzaruddin Bin Nasarudin (BPP20153816) / Lawrenzio Hansel Eric (BPP2015-3781)

BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: 227/2016

Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI -

Nama: -TIDAK PERLU DIISI -

Jantina:
Perempuan

Bangsa:
Bajau

Pekerjaan:
Tidak Bekerja

Umur:
25 Tahun

Alamat: -TIDAK PERLU DIISI -

No. Tel: -TIDAK

PERLU DIISI -

Hospital/Klinik: KLINIK KESIHATAN IBU DAN ANAK PAPAR

Tarikh: 7/12/2016

Aduan Utama
Antenatal checkup (Anemic)

Sejarah Penyakit Kini:

Pallor bahagian kulit

BO lawas
Tiada muntah
PU (pass urine) normal ; no dysuria
Tiada trauma
Tiada simptom lain
Patient claim to be thalassemia carrier

Sejarah Penyakit Lalu:

(Termasuk alahan ubatan)

Tiada alahan pada makanan ada ubat-ubatan

Tidak pernah mengalami masalah pernafasan
Tidak ada penyakit berjangkit
Tidak pernah mengalaami penyakit ginjal dan urinari
Tidak pernah mengalami penyakit kronik

 IBU
i) Ibu pesakit menghidapi diabetes mellitus
AYAH
i)NIL
ANAK
i) Anak ke-2 +ve thalassemia
ii) Anak ke-2 mengalami G6PD deficiency

Sejarah Sosial

Tidak bekerja
Berkahwin selama 5 tahun
Kerap berpindah-randah
Mempunyai 3 orang anak
Tidak minum alcohol
Tidak merokok

Sejarah O&G

Multigravida ( 4th gravida)

Last child birth < 2 years
Hb < 11 on antepartum
All child birth spontaneous vaginal delivery

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH

BADAN:
1.Cardiovaskular system
a)Normal
b)DRNM (dual rythm no murmur)
c)S1S2 normal with regular rythm
d)No chest pain while breathing

2.Respiratory system
a)Normal
b)Respiration rate 18/min
c)Pulse rate 80/min
d)No dyspnoea, no wheezing
e)No stridor

3.Circulatory system

4.Endocrine system

a)Normal

a)Normal

b)Pale skin
c)No cyanose

b)No thyroid gland enlargement

d)No dizziness

c)No tremor

e)Anaemia

PEMERIKSAAN FIZIKAL
1.Pemeriksaan Am:

a)Mental status : aware,not confused

b)Orientation : people,time,place
c)Neuromotor : no seizures, no hemiperasis
d)Movement: able to move

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: 0/10

Suhu Badan: 37.4 Kadar Pernafasan:18 per min Tekanan Darah: 133/70
Kadar Nadi:80 Ritma Nadi: Normal sinus rythm

Isipadu Nadi:-

Berat Badan: 59.4 KG Ujian Urin Glukosa: Negatif Negatif

Negatif

Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Semua normal

DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara:. - Iron Deficiency Anemia

Diagnosis Perbezaan: -Alpha Thalassemia

-Aplastic Anemia
-Beta Thalassemia
-Hemolytic Anemia

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Hb Count : An RBC Hb Count is a blood test that

measures how many Hemoglobin (hb) you have
Result : 10 g/dl

PENGURUSAN
1. Pesakit di terima dan di daftar dalam buku rekod.
2. Vital signs seperti suhu badan, tekanan darah dan kadar respiratori telah
di rekod
3.Pesakit menjalani pemeriksaan umum dan pemeriksaan fizikal (inspection,
percussion, palpation dan auskultalsi)
4.Pemeriksaan makmal dilakukan (Hb Count)
5.Pesakit di beri ubat
Tab. Fe. Fumarated 200mg daily
Tab. Folic Acid 5mg daily
Tab. Ascorbic Acid 100mg daily
Tab. B. Complex 1/1 daily
6. Rujukan kepada pegawai perubatan telah dibuat untuk siasatan lanjut
7. Pesakit diminta datang ke pemeriksaan 2 minggu seterusnya (21/12/2016)
8. Pemberian Pendidikan kesihatan

NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

Amalkan pemakanan seimbang
Lebihkan memakan makanan yang tinggi zat besi seperti
sayur-sayuran
Amalkan kebersihan diri
Segera ke hospital sekiranya terdapat sebarang
komplikasi
Makan ubat mengikut masa dan dos yang diberi