FORMAT PENGKAJIAN GORDON

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS (Stroke Non Hemoragik)
TANGGAL 03 Maret 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jalan Matahari
Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2020
Diagnosa Medis : Stroke

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Umur : 58 tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : Ngadiluwih

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah pada kaki kanan.

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit karena klien merasakan kakinya sulit
digerakkan.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan dan minum jamu
tradisional.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

2) Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya karena keluhan yg sama
3) Alergi
Klien mengatakan mempunyai alergi pada makanan yang mengandung sus

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol atau merokok.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
klien megatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular, maupun kejiwaan maupun
penyakit yang diderita sekarang ini.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
klien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit klien merasakan ada perubahan

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Nafsu makan baik
Klien mengatakan 3x sehari habis satu porsi makanan berat misal : nasi, sayur dan lauk.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan menurun
Hanya minum air putih saja

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelumsakit:
.klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
Saatsakit :
Klien mengatakan sering konstipasi
2) BAK
Sebelumsakit :
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
Saatsakit :
Klien mengatakan bak lancar, tetapi menggunakan
pispot di tempat tidur klien karena mengalami
gangguan mobilitas
d. Pola aktivitas danlatihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makandanminum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
1: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total

2) Latihan
Sebelumsakit
Klien mengatakan dapat bergerak bebas

Saat sakit
Klien mengatakan tidak dapat bergerak bebas karena kaki kanan belum bisa digerakkan
e. Pola kognitif dan Persepsi
klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien dan keluarga berharap supaya
kesehatannya cepat pulih dan cepatsembuh

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelumsakit:
Klien mengatakan pola tidur dan istirahat yang cukup

Saat sakit :
Klien mengatakan akan beristirahat saat dikaji dan istirahat yang kurang

h. Pola Peran-Hubungan
klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik, dan selama di rumah saikit klien
ditunggu suami dan anaknya.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : baik
Saat sakit : kurang baik
j. Pola Toleransi Stress-Koping
klien mengatakan jika ada masalah selalu cerita terhadap suami dan anaknya

k. Pola Nilai-Kepercayaan
klien mengatakan saat sakit melakukan ibadah diatas tempat tidur.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : 15 verbal : 5 Mata : 6
b. Tanda-tanda Vital : Nadi =60x/menit , Suhu = 37o , TD =150/90 mmHg, RR =20x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
- Inspeksi : berbentuk bulat, simetris dan leher simetris, tidak ada lesi, dan sebagian rambut
warna putih
- Palpasi : rambut dengan ketebalan sedang.
b. Mata :
- Inspeksi : mata simetris dan konjungtiva tidak anemis
- Palpasi : tidak ada nyeri
c. Wajah : Bentuk bulat
d. Hidung : simetris, tidak ada sekret
e. Mulut : simetris tidak mencong, tidak sianosi, mukosa lembap
f. Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
g. Dada :
1) Paru paru
-Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi
-Palpasi : tidak ada penurunan dan peningkatan getaran
-Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
-Auskultasi : tidak wheezing maupun ronchi, terdengar vesikuler.
2) Jantung
-Inspeksi : tidak tampak pulsasi di ICS 2 kanan
-Palpasi : tidak nyeri
-Perkusi : terdengar pada ICS 2 kanan dan kiri sampai dengan ICS 5 KIRI
-Auskultasi : S1 > S2, tidak terdengar bunyi gallop pada S3
h. Abdomen
- Inspeksi : umbilikus simetris, tidak terdapat lesi
- Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/ menit
- Perkusi : Bunyi timpani
- Palpasi : tidak distensi, tidak terdapat nyeri tekan.
i. Genetalia : Perempuan, terpasang kateter
f. Intergumen : - Inspeksi : tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada turgor kulit.
g. Ekstremitas : - Atas : CRT <2 DETIK, Terpasang infus asering 20 tpm, sehingga tidak bisa
bergerak bebas.
- Bawah : CRT<2 DETIK, tidak edema, ekstremitas kanan tidak bisa
digerakkan., tidak varises
h. Neurologis : - status mental dan emosi : terkendalikan dengan baik
- pengkajian saraf kranial : sedang
- pemerikasaan refleks : sedang

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan : -
2. Pemeriksaanradiologi : -
3. Hasil konsultasi : untuk memberikan pengawasan saat melakukan aktivitas, dan untuk sering
diajak belajar berjalan perlahan - lahan
4. Pemeriksaanpenunjang diagnostic lain : -
5. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif :
 Klien mengatakan lemah Gangguan mobilitas
pada kaki kanan dan sulit fisik
1. digerakkan.
penurunan kekuatan otot
Data Objektif
 Kekuatan otot menurun
dan rentang gerak
menurun.
 Tanda-tanda Vital
- Nadi =60x/menit
- Suhu = 37 o
- Tekanan darah =150/90
mmHg
- RR =20x/menit
 CRT<2 detik
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Masalah Masalah Selesai
No. Diagnosis Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 25 Maret IRMA 28 Maret IRMA
dengan penurunan kekuatan otot ditandai 2020 2020
dengan sulit menggerakkan kaki kanan dan
kekuatan otot menurun.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 25 Maret Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot ditandai dengan sulit
IRMA
2020 menggerakkan kaki kanan dan kekuatan otot
menurun.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

.
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Tindakan :
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
penurunan kekuatan otot maka mobilitas fisik meningkat - Identifikasi toleransi
ditandai dengan sulit dengan kriteria hasil : fisik melakukan
menggerakkan kaki kanan - Pergerakan pergerakan
dan kekuatan otot ekstremitas meningkat - Monitor kondisi umum
menurun. - Kekuatan otot selama melakukan
meningkat mobilisasi
- Rentang gerak (ROM) Terapeutik
meningkat - Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi
sedarhana yang harus
dilakukan
Kolaborasi : -

-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 55 tahun
No. Reg. : 0025466

TANGGAL DIAGNOSIS TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEP. KEPERAWATAN
25 Maret Gangguan
2020 Mobilitas Fisik
berhubungan
07.00 Mengidentifikasi toleransi DS : Klien IRMA
dengan
fisik melakukan pergerakan mengatakan bahwa
penurunan kaki kanannya lemah
kekuatan otot dan sulit digerakkan.
ditandai dengan DO : Pasien terlihat
sulit sulit berjalan.
menggerakkan
kaki kanan dan
08.00 kekuatan otot Memonitor kondisi umum DS : Klien sering IRMA
selama melakukan mobilisasi merasakan cemas saat
kaki kanan
mau melakukan gerak.
menurun DO : Pasien terlihat
lemah.

09.00 Memfasilitasi aktivitas DS : Pasien IRMA

mobilisasi dengan alat bantu mengatakan sudah ada
fasilitas alat bantu
misalnya pegangan,
atau pagar tempat
tidur.
DO : Pasien terlihat
menggunakan alat
bantu tersebut selama
melakukan pergerakan.

10.00 Memasilitasi melakukan DS : Pasien IRMA

pergerakan mengatakan fasilitas
yang diberikan
memudahkannya untuk
bergerak.

DO : Pasien terlihat
bergerak secara
perlahan untuk melatih
otot kakiya

1
11.00 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
DS : Pasien IRMA
mengatakan sebelum
melakukan aktivitas
biasanya dibantu
keluarga terlebih
dahulu.
DO : Pasien terlihat
dituntun secara
perlahan oleh
keluarganya untuk
melakukan pergerakan.

12.00 Menjelaskan tujuan dan DS : Pasien IRMA

prosedur mobilisasi menyetujui prosedur
mobilisasi dan
memahami tujuan
mobilisasi.
DO : Pasien
menerapkan prosedur
latihan mobiliasi dalam
sehari hari.

14.00 Menganjurkan mobilisasi DS : Pasien IRMA

sedarhana yang harus mengatakan ia selalu
dilakukan berlatih tiap harinya
sebanyak 2 kali.
DO : Pasien terlihat
tidak gelisah ssat
latihan berjalan, karena
sudah terbiasa.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Umur : 55 tahun
No. Reg. : 0025466

NOMOR URUT
TANGGAL 25 Maret 2020 TANGGAL 26 Maret 2020
DIAG. KEP.
D. 0054
S: S:
- Klien mengatakan kaki kanan - Klien mengatakan kaki kanan
lemah sudah mulai membaik tetapi
- Klien merasakan kaki kanan masih sedikit lemah.
sulit digerakkan - Klien merasakan kaki kanan
sudah mulai bisa digerakkan
perlahan lahan.

O:
O:
- Rentang Gerak (ROM) sudah
- Rentang gerak(ROM)
meningkat
menurun
- Klien sudah jarang merasakan
- Klien tampak merasakan nyeri
nyeri

A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi sebagian

P : Melakukan intervensi P : Melanjutkan intervensi 5 dan 7

1,2,3,4,5,6,7
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menganjurkan mobilisasi
sedarhana yang harus dilakukan