RESUME HASIL ASESMEN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Inisial Pasien: Tn. U

Nomor Rekam Medik : 101331012
Diagnosa Medik : Intoksikasi Organofosfat

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
1. Tiba di ruangan tgl : 05 Juli 2022 Pukul 12.38
2. Asal masuk : Datang sendiri diantar keluarga
3. Cara masuk: Jalan Kaki
4. Kasus trauma: Trauma Zat Kimia
5. Riwayat Alergi : Tidak ada

KEADAAN UMUM
1. Keluhan masuk ke Rumah Sakit : Klien datang dengan keluhan muntah-muntah setelah meminum
obat racun padi secara sengaja sejak 3 jam smsrs pasien minum sebanyak + 10 cc, lalu pasien
muntah-muntah 10x, berisi cairan, lalu sempat dilihat anaknya klien meminum pestisida tersebut dan
langsung dibawa ke RS. Menurut pengakuan keluarga, pasien memang ada masalah mental yaitu
sering bengong dan ada beban pikiran, sehingga berani meminum racun padi tersebut, mengetahui
hal tersebut keluarga langsung membawa klien ke RS.
2. Kesadaran :Compos mentis
3. GCS : 15, E=4, V=5, M= 6
4. Tanda-tanda vital : TD= 163/103mmHg, HR= 122x/menit, suhu=36,60 C, RR= 28x/menit, Saturasi
O2= 93%
5. Tinggi badan : 170 cm, Berat Badan : 70 Kg

WAWANCARA / OBSERVASI
1. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
2. Riwayat Operasi : Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :Tidak diketahui
4. Alat kesehatan yang terpasang dari luar RS : Tidak ada
5. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
6. Riwayat kemoterapi : Tidak ada

Page 1 of 6
7. Riwayat radioterapi : Tidak ada
8. Riwayat merokok, minuman keras dan penyalahgunaan obat :Tidak ada
9. Riwayat kehamilan : Tidak ada
10. Riwayat imunisasi :Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Pupil+2/+2 isokor, refleks cahaya positif, hidung simetris, hidung bersih,indera perasa normal,
mulut berbau pestisida, auskultasi suara nafas terdengar ronchi di lapang paru kiri dan kanan, batuk
tidak ada, abdomen supel, uji kemampuan otot 5555I5555, dan akral dingin.
5555I5555

POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Pola tidur :Klien tidur larut malam
1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Ketergantungan Total
2. Muskuloskeletal : Normal, tidak ada kelainan
3. Menggunakan restrain : Tidak
4. Risiko jatuh: Tinggi

SOSIAL - EKONOMI
1. Tinggal bersama : Istri
2. Dukungan sosial : Keluarga
3. Kondisi lingkungan di rumah: Bersih
4. Akses Pelayanan Kesehatan Terdekat: Mudah dijangkau yaitu klinik

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA

1. Status psikologis : menurut keluarga sedang ada beban pikiran, sehingga klien sering melamun
2. Status mental : Klien sedang ada beban pikiran sehingga berani meminum pestisida
3. Spiritual : Klien rajin solat 5 waktu

KOMUNIKASI / KEBUTUHAN EDUKASI

1. Bicara : Normal, namun cenderung diam bial tidak diajak berbicara
2. Kebutuhan penterjemah : Tidak ada
3. Kemampuan baca tulis : dapat membaca dan menulis
4. Nilai budaya : Keluarga meyakini bila sakit berobat ke RS atau klinik cepat sembuh
5. Kendala fisik : Tida ada

Page 2 of 6
6. Hambatan emosional : Klien sering melamun sehingga berani meminum racun padi
7. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi: Keluarga siap menerima informasi tentang
kondisi dan tindakan terhadap klien
8. Hambatan komunikasi : Tidak ada, pasien menjawab pertanyaan perawat
9. Informasi yang dibutuhkan pasien / keluarga : Informasi mengenai kondisi pasien dan tindakan
yang akan dilakukan pada pasien
SKRINING NYERI
Keluhan Nyeri : Ada
1. Onset (Kapan mulai terjadi nyeri?)
= Klien mengatakan nyeri sejak jam 09.00 pagi
2. Provokatif - Paliatif (Apa yang menyebabkan - meredakan nyeri)
=Klien mengatakan meminum pestisida + 10 cc
3. Quality (Kualitas nyeri? Seperti apa nyeri dirasakan? Dapatkan dideskripsikan?
= Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
4. Regio - Radiasi (Area yang nyeri? , Apakah nyeri menyebar?, Menyebar ke daerah tubuh
mana?)
= Klien mengatakan nyeri daerah kepala dan seluruh perut
5. Severity-Score (Seberapa berat nyeri dirasakan) ?
= Klien mengatakan skala nyeri 7, pasien tampak meringis kesakitan
6. Frekuensi :
= Klien mengatakannyeri dirasakan terus-menerus
7. Treatment (Apa pengobatan / perawatan yang telah dilakukan?)
= Keluarga mengatakan ketika mengetahui hal tersebut klien langsung dibawa ke RS.
SKRINING GIZI
SKOR
NO PARAMETER SKOR PENILAIAN
1 Apakah nilai IMT (IMT = BB/TB [m]2) ?
a. Tidak (18,5 - 24,9) 0
b. Ya (< 18,5 - > 24,9) 2 2
Apakah terjadi penurunan berat badan yang
2 tidak diinginkan ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan berat badan, baju terasa
longgar) 1
Apakah terjadi penurunan asupan dalam
3 seminggu terakhir ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan asupan dalam seminggu 1

Page 3 of 6
 terakhir)
c. Ya (tidak ada asupan atau hanya sedikit sekali
asupan) 2
4 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap
kondisi yang
akan datang ?
a. Tidak 0 1
b. Ya (menurunkan asupan, menurunnya berat
badan, meningkatnya kebutuhan gizi) 1
c. Ya (tidak ada asupan makanan) 2
TOTAL
SKOR 3

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Kebutuhan Perencanaan Pulang
No Keterangan Penilaian
1 Umur ≥ 60 tahun R Ya □ Tidak
2 Keterbatasan Mobilitas R Ya □ Tidak
Skrining
3 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan R Ya □ Tidak
Bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar dan
4 R Ya □ Tidak
melakukan aktifitas sehari - hari

Hasil Laboratorium :
Hb= 14.9, Ht= 43, Leukosit= 22.800, Tr= 222.000, Eritrosit= 5,2, MCV= 83, MCH= 29,
MCHC= 35, Ureum 26,0, Creatinin=0,7, GFR=100,4, Natrium= 143, kalium=3,01.
NB: Keluarga menolak untuk dilakukan pemeriksaan lab lain dikarenakan biaya

Hasil Radiologi :
Keluraga menolak untuk dilakukan tindakan Rontgen Thorax dengan alasan biaya.

Hasil pemeriksaan lain-lain :

EKG= Sinus Takikardia.

ANALISA DATA

Page 4 of 6
No. Data Masalah Etiologi
1. Data Subjektif : Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri di tungkai fisik
kanan (Terputusnya
- Pasien mengatakan skala nyeri 6 jaringan tulang,
- Pasien mengatakn nyeri seperti ditusuk- gerakan fragmen
tusuk tulang)
- Pasien mengatakan kaki kanan tidak
mampu digerakan
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
kaki digerakan
Data Objektif :
- TD = 140/80 mmHg
- N = 89 x/menit
- RR = 23 x/menit
- Pasien tampak diaphoresis
- Pasien tampak meringis bila kaki
digerakan
- Pasien tampak
- Pasien mengatakan belum tidur karena
kerja masuk malam
- Tungkai kanan tampak bengkak,
kemerahan
- Hasil Pedis Dectra : Tampak adanya
fracture os phalanx proximal digiti I dan
bagian basal os phalanx proximal digiti
IV, pedis dextra, (ec.injury)
2. Data Subjektif : Gangguan mobilitas Kerusakan
- fisik integritas struktur
Data Objektif : tulang, penurunan
kekuatan otot,
nyeri
3. Data Subjektif : Ansietas

Page 5 of 6
 -
Data Objektif :

4. Data Subjektif : Defisit pengetahuan Kurang terpapar

- tentang Fraktur informasi tentang
Data Objektif : Fraktur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b. ef

2.
3.

Page 6 of 6