RESUME HASIL ASESMEN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Inisial Pasien: Tn .R
Nomor Rekam Medik :
Diagnosa Medik :CVDH

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
1. Tiba di ruangan tgl :30 agustus 2021
2. Asal masuk :Ugd
3. Cara masuk:Diantar dari ugd dengan menggunakan tempat tidur
4. Kasus trauma:tidak
5. Riwayat Alergi :tidak ada

KEADAAN UMUM
1. Keluhan masuk ke Rumah Sakit :2 jam sebelum masuk rumah sakit ,pasien mengeluh sakit
kepala,muntah proyektil 3 kali dan pasien semakin pusing lalu mengorok dan tidak sadarkan
diri,oleh pihak keluarga segera bawa pasien ke ugd Rs mitra timur
2. Kesadaran :sopor
3. GCS :5
4. Tanda-tanda vital :200/120
5. Tinggi badan : _180___ cm, Berat Badan : 90____ Kg

WAWANCARA / OBSERVASI
1. Riwayat penyakit dahulu :Hipertensi
2. Riwayat Operasi :Belum pernah
3. Riwayat penyakit keluarga :Hipertensi
4. Alat kesehatan yang terpasang dari luar RS :Tidak ada
5. Riwayat transfusi darah :Pasien belum pernah transfusi
6. Riwayat kemoterapi :Pasien belum pernah kemotherapi
7. Riwayat radioterapi :Pasien belum pernah radioterapi
8. Riwayat merokok, minuman keras dan penyalahgunaan obat :Pasien merokok 2 bungkus
sehari,tidak minum mi numan keras ,tidak menggunakan obat - obatan
9. Riwayat kehamilan :-

Page 1 of 4
10. Riwayat imunisasi :-
PEMERIKSAAN FISIK
Pada kepala tidak ada benjolan,pupil 3/3 dan reaksi positive,sklera tidak ikterik,dan kongjungtiva
tidak anemia,pada kelenjar tiroid tidak ditemukan pembesaran kelenjar thiroid,suara paru pada
lapang paru bagian atas ronchi ,ada kelemahan pada sisi kanan

POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Pola tidur :pasien tidak tidur siang ,tidur hanya malam hari selama 6 jam
1. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : pasien tidak dapat melakukan aktivitas
2. Muskuloskeletal :
3. Menggunakan restrain :tidak menggunakan restrain
4. Risiko jatuh:pasien beresiko jatuh tinggi

SOSIAL - EKONOMI
1. Tinggal bersama :anak dan istri
2. Dukungan sosial :Pasien mendapat dukungan sosial dari korang tuanya dan anak
3. Kondisi lingkungan di rumah:kon disi rumah pasien bersih dan tidak licin
4. Akses Pelayanan Kesehatan Terdekat:klinik,Rumah sakit

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA

1. Status psikologis :jika pasien memiliki masalah ,pasien cenderung diam
2. Status mental :Tidak dapat dinilai karena pasien dapat sedasi
3. Spiritual :Pasien melakukan sholat 5 waktu

KOMUNIKASI / KEBUTUHAN EDUKASI

1. Bicara :pasien menggunakan bahasa indonesia
2. Kebutuhan penterjemah :Pasien tidak memerlukan penerjemah
3. Kemampuan baca tulis :Pasien mampu membaca dan menulis dengan baik
4. Nilai budaya :Nilai budaya yang dianut pasien tidak ada yang bertentangan dengan
kesehatan,keadaan saat ini mengangap suatu musibah
5. Kendala fisik :tidak ada
6. Hambatan emosional :Tidak ada
7. Kesediaan pasien / keluarga menerima informasi:Keluarga bersedia menerima informasi
8. Hambatan komunikasi :Tidak ada

Page 2 of 4
9. Informasi yang dibutuhkan pasien / keluarga :Mengenai kondisi perkembangan pasien,proses
penyakit,therapi yang diberikan kepada pasien
SKRINING NYERI
Keluhan Nyeri : Ada/Tidak ada : tidak ada
1. Onset (Kapan mulai terjadi nyeri?)
2. Provokatif - Paliatif (Apa yang menyebabkan - meredakan nyeri)
3. Quality (Kualitas nyeri? Seperti apa nyeri dirasakan? Dapatkan dideskripsikan?
4. Regio - Radiasi (Area yang nyeri? , Apakah nyeri menyebar?, Menyebar ke daerah tubuh
mana?)
5. Severity-Score (Seberapa berat nyeri dirasakan) ?
6. Frekuensi :
7. Treatment (Apa pengobatan / perawatan yang telah dilakukan?)

SKRINING GIZI
SKOR
NO PARAMETER SKOR PENILAIAN
1 Apakah nilai IMT (IMT = BB/TB [m]2) ?
a. Tidak (18,5 - 24,9) 0 0
b. Ya (< 18,5 - > 24,9) 2
Apakah terjadi penurunan berat badan yang
2 tidak diinginkan ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan berat badan, baju terasa
longgar) 1
Apakah terjadi penurunan asupan dalam
3 seminggu terakhir ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (penurunan asupan dalam seminggu
terakhir) 1
c. Ya (tidak ada asupan atau hanya sedikit sekali
asupan) 2
4 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap
kondisi yang
akan datang ?
a. Tidak 0 0
b. Ya (menurunkan asupan, menurunnya berat
badan, meningkatnya kebutuhan gizi) 1
c. Ya (tidak ada asupan makanan) 2
TOTAL
SKOR

Page 3 of 4
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Kebutuhan Perencanaan Pulang
No Keterangan Penilaian
1 Umur ≥ 60 tahun □ Ya R Tidak
2 Keterbatasan Mobilitas R Ya □ Tidak
Skrining
3 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan R Ya □ Tidak
Bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar dan
4 □ Ya R Tidak
melakukan aktifitas sehari - hari

Hasil Laboratorium :
Tanggal31/8
AGD: Pct: 0,79 HB: 13,1
Ph : 7,412 GDS :180 HT: 39
Pco2 : 34,7 SGOT : 23 leukosit: 17050
Po2 : 325 SGPT :22 tromb osit : 219 rb
Hco3 :21,6 ureum :26
Sat O2 :99,7 creatinin : 1,030
BE : 2,3

Hasil Radiologi
THorak :Tidak tampak pneumothorak,infiltrat perihiler bilateral

Hasil pemeriksaan lain-lain :

CT scan kepala(30/8/21)Bleding di basal ganglia kiri sekitar 5-6 cc,masive extensi bleeding ke
seluruh ventrikel diffuse cerebral odem midlene shift sejauh 1 cm an ke kiri,ventriculomegaly,tanda
awal obstructing hydrocephalus

Page 4 of 4