BAB III

PENGKAJIAN DATA/ASUHAN GIZI

A. Identitas Pasien
1. Data Personal (CH)

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Ny.AB
CH.1.1.1 Umur 42 th
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Perempan
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga -
Diagnosis medis -

2. Riwayat Penyakit (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama Sering mengeluh sakit
kepala, anoreksia, mual ,
muntah , nyeri ulu hati
terutama pada saat perut
kosong

Riwayat penyakit -
sekarang dan dahulu
Riwayat pengobatan -

3. Riwayat Klien yang Lain

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.5 Gastrointestinal Mual dan muntah
CH.2.1.8 Imun Tidak ada alergi
 Kesimpulan :
Pasien atas nama Ny.AB berumur 42 tahun mempunyai permasalahan pada
gastrointestinal yang ditandai dengan mual dan muntah serta mempunyai
keluhan diantaranya sering merasa pusing , anoreksia , nyeri ulu hati terutama
pada saat perut kosong .

B. Hasil Skrinning Gizi

Skrining gizi
Form Skrining PYMS
Berat Badan 44 kg

Tinggi Badan 155 cm

BMI 𝟒4 𝒌𝒈 = 18,3 kg/m2

(𝟏,𝟓5)𝒙 (𝟏,𝟓5)

IMT / U = kurus

Step 1 Apakah BMI Tidak 0

berada dibawah
Ya 2
standar acuan?

Step 2 Apakah Ahir- Tidak 0

akhir ini anak
Ya 1
mengalami
• Kehilangan BB yang tidak
penurunan BB
diharapkan
• Baju terasa longgar
 • Penambahan BB yang rendah (jika <
2 th)
Step 3 Apakah 1 minggu Tidak 0
terakhir anak Asupan makan seperti biasa
mengalami Ya 1
penurunan asupan Mengalami penurunan asupan makan
makan? untuk 1 minggu terakhir
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan sangat
sedikit)
Step 4 Akankah Tidak 0
kebutuhan gizi
Ya 1
anak dipengaruhi
Untuk 1 minggu ke depan :
oleh kondisi anak
• Mengalami penurunan asupan atau
untu kurang lebih
• Mengalami peningkatan kebutuhan
1 minggu ke
dan atau
depan?
• Mengalami peningkatan kehilangan
Ya 2
Tidak ada asupan (atau asupan sangat
sedikit) untuk 1 minggu kedepan
Step 5 Jumlah skor Total Skor PYMS 1
keseluruhan (total
dari step 1 hingga
step 4)

skor 0 = ulangi skrining dengan PYMS dalam 1 minggu

skor > 1 = ulangi skrining dengan PYMS dalam 3 hari
Skor ≥ 2 = Rujuk ke dietisien untu di review dan ulangi skrining dengan PYMS
dalam waktu 1 minggu

Kesimpulan Hasil Skrining :

Pasien Ny.AB memiliki skor 1sehingga dilakukan pengulangan skrining
dengan PYMS dalam 3 hari
C. Riwayat Makan (FH)
1. Recall 24 jam

Kode Jenis Data Keterangan

IDNT
FH.7.2.8 Recall 24 Makanan pagi : Bubur nasi 1 mangkuk
jam kecil, telur dadar 1 btr,
(FH.7.2.8) Selingan pagi : Teh 1 gls , kue dadar
gulung 1 bh
Makan siang : nasi putih 1 mangkuk kecil
, opor ayam 1 ptg , air putih 1 gls
Selingan sore :bakwan 1 bh , jus jeruk 1
gls
Makan malam : nasi 1 centong plastik ,
dendeng sapi 3 sdm , air putih 1 gls

Kesimpulan :
Pasien a/n Ny.AB pola makan sudah teratur , akan tetapi asupan lauk
nabati kurang, asupan serat dari sayur masih kurang , asupan buah
kurang
D. Standar Pembanding (CS)

Kode Jenis Data Keterangan

IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Bennedict
Kebutuhan BMR = 655 + ( 9,6 x BB ) + ( 1,8 x TB) – ( 4,2 x Usia)
Energi = 655 + ( 9,6 x 44 ) + ( 1,8 x 155) – ( 4,2 x 42 )
= 655 + 422,4 + 279 – 176,4
= 1.180

TEE = BEE x FA x FS
= 1.180 x 1,5 x 1,2
= 2.124 kkal

CS.2.1.1 Estimasi P = 15% x TEE

Kebutuhan = 15% x 2.124
Protein =318,6 kkal : 4
= 79,65 gram

CS.2.2.1 Estimasi L = 25% x TEE

Kebutuhan = 25% x 2.124
Lemak = 531 kkal : 9
= 59 gram

CS.2.3.1 Estimasi
Kebutuhan K = TEE - ( energi protein + energi lemak)
Karbohidrat = 2.124 – 318,6 + 531
= 2.184 – 849,6
= 1.334,4 kkal : 4
= 333,6 gram

CS.5.1.1 Rekomendas BB ideal =

i BB/ IMT/ [tinggi badan (sentimeter) – 100] – [(tinggi badan (sentimeter) –
pertumbuhan 100) x 15 persen]
(155-100)-[(155-100)x15%)
= 55-8,25= 46,75

E. Antropometri (AD.1.1)

Kode Jenis Data Keterangan

IDNT
AD.1.1.1 Tinggi Badan 155 cm
AD 1.1.2 Berat Badan BB kering = 44 kg
 AD.1.1.5 IMT 𝟒𝟒 𝒌𝒈 = 18,3 kg/m2
(𝟏,𝟓5)𝒙 (𝟏,𝟓5)
IMT / U = kurus

Kesimpulan :

Status gizi pasien Ny.AB berdasarkan IMT /U memiliki status gizi kurus .
Penilaian status gizi berdasarkan tabel antropometri kemenkes tahun 2020.
F. Pemeriksaan Fisik/Klinis (PD.1.1)

Kode Data Biokimia Hasil

IDNT
PD.1.1.1 Penampilan Keseluruhan -

PD.1.1.2 Bahasa Tubuh -

PD.1.1.6 Kepala dan mata Sakit kepala

PD.1.1.9 Vital sign
Nadi 88x/mnt
Suhu 37ºc (normal)
Respirasi 20x/mnt
Tekanan darah 150/85 mmHG (Tinggi)
PD.1. Sistem Pencernaan Mual dan muntah

Kesimpulan :
Pada bagian kepala pasien sering mengeluh pusing . pasien mengalami
tekanan darah tinggi yaitu 50/85 mmHG .
G. Biokimia (BD)

Kode Data Hasil Nilai Rujukan Ket.

IDNT Biokimia
Hemoglobin 7 g/dl 12-14 g/dl R
Albumin 6,39 g/dl 3,5-5 g/dl T
AST 3,28 g/dl 8-33 g/dl R
ALT 20,5 g/dl 3,5 – 5 g/dl R
BUN 15,0 g/dl 5-25 g/dl N
Creatinin 7,5 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl T
Uric Acid 0,7 mg/dl 2,8 – 7,3 mg/dl R
Kesimpulan :

Hasil lab biokomia Pasien Ny.AB menunujukkan kadar HB pasien Rendah

, albumin tinggi , AST rendah , ALT rendah , BUN normal , Creatinin Tinggi
rendah,
H. Diagnosis Gizi
NI 2.1 Asupan makanan dan minuman oral tidak adekuat
Asupan oral dan minuman tidak adekuat berkaitan dengan anoreksia
ditandai dengan mual , muntah dan nyeri ulu hati

NB 2.5 interaksi makanan dari obat

Interaksi makanan dari obat berkaitan dengan konsumsi obat dan makanan
menyebabkan interaksi yang tidak diinginkan anatara zat gizi dengan obat
ditandai dengan untuk menghilangkan rasa sakit pasien mencoba
meminum obat – obatan yang dijual diwarung .

I. Intervensi Gizi
1. Tujuan
a) Meningkatkan asupan makan pasien secara bertahap sesuai dengan
kebutuhan

b) dan memberikan alternative bentuk makanan yang dapat diterima

pasien

2. Preskripsi Diet
Pemberian Makanan dan Selingan (ND.1)
a. ND.1.1 : Jenis DIIT : TP, TE,RL,TK
b. ND.1.2.1 : Bentuk Makanan : Lunak
c. ND.1.5 Route : Oral
d. ND.1.3 jadwal/Frekuensi Pemberian : 3x makan utama, 2x
selingan
e. Energi : 2.124 kkal
f. Protein: 79,65 gram ( 15% dari TEE)
g. Lemak : 59 gram ( 25 % dari kebutuhan energi total).
h. Karbohidrat : 333,6 gram
i. Cairan : -
3. Rekomendasi Diet
Jenis diit :
TP,TE,RL,TK

Bentuk Mak :lunak

Rute : Oral
Frekuensi : 3x makan, 2x selingan

4. Domain Edukasi Gizi (E.1)

E.1.1. Tujuan Edukasi
• Memberikan motivasi kepada pasien untuk meningkatkan asupan
energi , lemak, protein dan karbohidrat secara bertahap sesuai
kebutuhan
• Memberikan motivasi kepada pasien agar tidak mengkonsusmsi
makanan yang dapat menyebabkan asam lambung naik

5. Domain Konseling (C)

a. Tujuan
• Untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan
lambung serta mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan

b. Preskripsi
1) Sasaran : Pasien dan keluarga pasiem
2) Tempat : Klinik Gizi
3) Waktu : 09.00-09.15 wib
 4) Permasalahan gizi : Asupan makan dan miuman oral tidak adekuat,
peningkatan kebutuhan zat gizi energi , protein, lemak dan
karbohidrat sesuai kebutuhan
5) Metode : leaflead

J. Kolaborasi (RC)

No Tenaga Kesehatan Koordinasi

1 Ahli gizi Ruangan Mendiskusikan kasus yang akan
diambil serta mengusulkan
perubahan bentuk makanan pada
pasien agar mudah diterima pasien
2 Perawat ruangan Bertanya terkait kasus yang akan
diambil berupa lama rawat pasien
dan tindakan yang akan dilakukan.
3 Apoteker Menanyakan obat yang dapat
menghambat absorbsi ketika
beintreaksi dengan makanan

K. Rencana Monitoring

Anamnesis Hal Yang diukur Waktu Evaluasi/Target

Pengukuran
Asupan makan Asupan makan per 1 minggu sekali Asupan makanan
hari per hari sesuai
kebutuhan
Biokimia HB pasien Rendah , Setia pada HB= normal
albumin tinggi , AST pemeriksaan Albumin =
rendah , ALT rendah , terbaru menurun
, Creatinin Tinggi AST =
rendah. Uruc acid normal
Rendah ALT =
normal
Creatinin
= menurun
Uric acid
= normal

Klinis/fisik IMT/U IMT/U normal

tidak kurus
1 bulan sekali
Dietary E,P,L,KH Setiap hari Mencapai 90%