KASUS:

An. Bd, laki-laki ,umur 15 tahun, seoarang pelajar SMP. 7 HSMRS pasien memperbaiki antenna TV, tangan memegang pipa antenna lalu
tersengat listrik, pakaian terbakar, sempat dirawat di RS daerah dan sekarang dirujuk ke RS pusat. Diagnosis dokter combustio grd III 38%.
Pasien merasa susah BAB dan sulit menelan, dan mersakan nyeri pada luka bakar. Antropometri dari keterangan pasien : TB= 160 cm, BB=
55 kg. Biokimia: Hb= 11,2 g/dl, Alb= 2,06 g/dl, K= 3,7 mmol/L (N: 3,6-5), Cl : 86,7 mmol/L (98-100), GDS : 156 mg/dl (75-115), SGOT:
64, SGPT: 140. Tensi : 106/48, RR: 25 x/mnt, Nadi: 80 x/mnt, suhu : 38°C. hasil recall : E: 30,4%, P: 67,5%, L:24,83%, KH: 64,7%. Tidak
ada makanan pantangan dan alergi. Susun rencana pelayanan gizinya.

I. Identitas Pasien
Nama : An. Bd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 15 Tahun

II. Hasil Skrining gizi

Step 1 Apakah BMI Tidak 0 √

berada di bawah Ya 2
standar acuan?
Step 2 Apakah akhir- Tidak 0 √
akhir ini anak Ya
mengalami - kehilangan BB
penurunan berat yang tidak
badan? diharapkan
-baju terasa 1
longgar
 -penambahan
BB yang rendah
(jika < 2 tahun)
Step 3 Apakah satu Tidak
minggu terakhir Asupan makan 0
anak mengalami seperti biasa
penurunan Ya
asupan makan? Mengalami
penurunan 1
asupan makan
untuk 1 minggu
terakhir
Ya √
Tidak ada
asupan / asupan 2
sangat sedikit
(untuk 1 minggu
terakhir)
Step 4 Akankah Tidak 0
kebutuhan gizi Ya √
anak Untuk 1 minggu
dipengaruhi oleh kedepan :
kondisi anak - mengalami
untuk ± 1 penurunan
minggu asupan dan/ atau
kedepan? - mengalami
peningkatan 1
kebutuhan dan/
atau
- mengalami
peningkatan
kehilangan
 Ya
Tidak ada
asupan (atau 2
asupan sangat
sedikit) untuk 1
minhhu ke
depan
Step 5 Jumlahkan skor
keseluruhan Total skor YPMS
3
(total dari step 1
sampai 4)

Skor 1 = malnutrisi tingkat sedang

Skor ≥ 2 = malnutrisi tingkat berat
Kesimpulan : Pasien An. Bd beresiko malnutrisi tingkat berat
 FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama : An. Bd
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki

Assessment Diagnosis Gizi Intervensi Rencana Monev

Data Dasar Identifikasi Masalah (PES)
FH
FH 1.1.1.1 = Asupan FH 1.1.1.1 kurang NI 2.1 kekurangan intake ND 1 pemberian FH 1.1.1.1 asupan energi
energi = 30,4% makanan berkaitan dengan makanan cair melalui
FH 1.5.3.1 = Asupan FH 1.5.3.1 kurang kurangnya nafsu makan NGT sebanyak 6-8 kali FH 1.5.3.1 asupan protein
protein = 67,5 % yang ditandai dengan per hari
FH 1.5.1.1 = Asupan FH 1.5.1.1 kurang asupan energi, protein, FH 1.5.1.1 asupan lemak
lemak = 24,83 % lemak, dan karbohidrat
FH 1.5.5.1 = Asupan FH 1.5.5.1 kurang kurang. FH 1.5.5.1 asupan
karbohidrat = 64,7 % karbohidrat

AD
AD 1.1.1 = Tinggi badan
= 160 cm
AD 1.1.2 = Berat badan =
55 kg AD 1.1.5 IMT diperiksa
AD 1.1.5 = Indeks massa AD 1.1.5 normal setiap pemeriksaan
tubuh = 21,48 kg/m²

BD
BD 1.2.9 = Calsium = BD 1.2.9 rendah NC 2.2 perubahan nilai RC 1.3 rujukan atau BD 1.2.9 Calsium
86,7 mmol/L laboratorium terkait gizi kolaborasi ke provider
BD 1.4.2 = SGPT = 140 BD 1.4.2 tinggi berkaitan dengan kesehatan lain. BD 1.4.2 SGPT
BD 1.4.3 = SGOT = 64 BD 1.4.3 normal diagnosis dokter yaitu BD 1.4.3 SGOT
BD 1.5.2 = Glukosa biasa BD 1.5.2 tinggi combustio grd III 38% BD 1.5.2 glukosa darah
= 156 mg/dl yang ditandai dengan biasa
BD 1.10.1 = Hemoglobin BD 1.10.1 rendah kadar calsium 86,7 BD 1.10.1 hemoglobin
= 11,2 gr/dl mmol/L, SGPT 140, gula
BD 1.11.1 = Albumin = BD 1.11.1 rendah darah sewaktu 156 mg/dl, BD 1.11.1 albumin
2,06 gr/dl kadar hemoglobin 11,2
gr/dl, dan kadar albumin
2,06 gr/dl.

PD
PD 1.1.5.9 = Konstipasi PD 1.1.5.9 tidak normal NC 1 gangguan fungsional RC 1 kolaborasi bersama PD 1.1.5.9 Konstipasi
(+) berkaitan dengan keadaan tanaga kesehatan lainnya.
PD 1.1.5.21 = Nafsu PD 1.1.5.21 tidak normal klinis pasien yang ditandai PD 1.1.5.21 nafsu makan
makan menurun dengan konstipasi dan
PD 1.1.19.3 = Disfagia PD 1.1.19.3 tidak normal suhu badan tinggi. PD 1.1.19.3 Disfagia
(+) NC 1.1 kesulitan menelan RC 1 kolaborasi bersama
PD 1.1.21 = Tanda-tanda PD 1.1.21 berkaitan dengan nafsu tanaga kesehatan lainnya. PD 1.1.21 tanda-tanda
vital makan menurun ditandai vital
Suhu = 38 ºC Suhu tubuh tinggi dengan asupan tidak
Nadi = 80x/menit Nadi normal adekuat.
Respirasi = 25x/menit Respirasi tinggi NC 2 gangguan biokimia RC 1.3 rujukan atau
Tekanan darah = 106/48 Tekanan darah rendah berkaitan dengan keadaan kolaborasi ke provider
mmHg klinis pasien ditandai kesehatan lain.
dengan respirasi tinggi
dan tekanan darah rendah.

CH
CH 1.1.3 Jenis kelamin=
Laki-laki
CH 1.1.1 Usia = 15 tahun
CH 1.2.1 Riwayat medis
= combustio grd III 38%
Preskripsi Diet Luka Bakar

Tujuan Diet :
1. Mengatasi katabolisme protein.
2. Membantu dan mempercepat proses penyembuhan luka.
3. Memelihara keseimbangangan cairan tubuh.

Prinsip Diet
1. TETP
2. Cukup Lemak
3. Cukup Vitamin dan mineral
4. Cukup KH
5. Cukup Cairan

Syarat Diet
1. Tinggi energi tinggi portein
2. Lemak diberikan ≥ 30% dari total energi dan mengadung 2-3% asam linoleat. Jenis lipid yang dianjurkan adalah yang mengandung
omega-3 sebagai antioksidan.
3. Cukup Vitamin dan mineral (vitamin C 1000 mg/hari, vitamin A 10.000 UI/hari, vitamin E 400 UI 2x sehari).
4. Pemberian karbohidrat sekitar 50-55% dari total energi.
5. Kebutuhan cairan selama 24 jam 83,6%. 50% total cairan diberikan dalam waktu 8 jam pertama. 50% total cairan lainnya diberikan
selama 16 jam berikutnya.
6. Bentuk makanan cair.
7. Pemberian makanan melalui NGT, dilakukan 48-72 jam setelah terbakar (selama minggu pertama) sebanyak 25-30 cc/jam atau sesuai
kebutuhan.
8. Pemberian makanan dengan porsi kecil dan dinaikkan secara bertahap.
Perhitungan kebutuhan

Kebutuhan Sehari (Harris Benedict)

a. AMB : 655,1 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x U)
: 655,1 + (9,56 x 60) + (1,85 x 161) – (4,68 x 34)
: 655,1 + 573,6 + 297,9 – 159,1
: 1367,5 kkal
b. Total Energi : AMB x Faktor Aktivitas
: 1367,5 x 1,3
: 1777,8 kkal + 300 (penambahan energi trimester II berdasarkan AKG’19)
: 2077,8 kkal

Kandungan Gizi Menu Sehari

a. Energi = 2077,8 kkal
65 1350,6
b. Karbohidrat = x 2077,8=1350,6 kkal → =337,6 gr
100 4
20 415,6
c. Lemak = x 2077,8=415,6 kkal → =46,2 gr
100 9
15 311,7
d. Protein = x 2077,8=311,7 kkal → =77,9 gr
100 4
 Menu Diet
DIET : PREEKLAMPSI
Energi : 2077,8 Kal
Protein : 77,9 gram
Lemak : 46,2 gram
Karbohidrat : 337,6 gram
Zat gizi lain yang penting untuk diet penderita : Serat, Fe, Vitamin A, Vitamin B1, Ca, Na,

Waktu Menu Bahan Makanan Berat Kandungan Energi dan Zat Gizi
Makan (g) Energi Protein Lemak KH Serat Vit A Vit B1 Na Ca Fe
Nasi merah Beras tumbuk merah 100 352 7.3 0.9 76.2 0.8 0 0.34 10 15 4.2
Telur ayam ras 50 77 6.2 5.4 0.35 0 30.5 0.06 71 43 1.5
Telur dadar
Minyak kelapa sawit 3 26.52 0 3 0 0 0 0 0 0 0
Sayur sop wortel 30 10.8 0.3 0.18 2.37 0.3 250.5 0.012 21 13.5 0.3
buncis 20 6.8 0.48 0.06 1.44 0.38 0 0.01 1.6 20.2 0.14
Pagi
kubis 10 2.9 0.14 0.02 0.53 0.19 5.6 0.006 2.8 4.6 0.05
Tomat merah 20 4.8 0.26 0.1 0.94 0.3 0 0.012 2 1.6 0.12
Jamur kuping 20 4.2 0.76 0.12 0.18 1.02 0 0.02 3.4 0.6 0.34
Buah segar apel 100 58 0.3 0.4 14.9 2.6 3 0.04 2 6 0.3
susu Susu skim bubuk 15 53.85 5.34 0.15 7.8 0 0 0.053 70.5 195 0.09
Subtotal 184.
596.87 21.08 5.59 104.71 10.33 289.6 0.553 299.5 7.04
3
Latok nanas Bihun jagung 10 35.4 0.05 0.3 8.74 0.3 0 0.002 4.9 1.3 0.06
Snack
nanas 10 4 0.06 0.03 0.99 0.06 0.3 0.002 1.8 2.2 0.09
Subtotal 39.4 0.11 0.36 9.73 0.06 0.3 0.004 3.5 6.7 0.15
Siang Nasi merah Beras tumbuk merah 100 352 7.3 0.9 76.2 0.8 0 0.34 10 15 4.2
Pepes ikan Ikan tuna 50 54.5 12.2 0.245 0 0 9 0.059 22.5 2 0.385
Cabai merah 10 3.6 0.1 0.03 0.73 0.14 0 0.005 2.3 2.9 0.05
Tahu goreng Tahu 100 80 10.9 4.7 0.8 0.1 0 0.01 2 223 3.4
Minyak kelapa sawit 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
 Bening bayam Bayam 25 4 0.225 0.1 0.725 0.175 117.25 0.01 4 41.5 0.875
Labu siam 25 7.5 0.15 0.025 1.675 1.55 0 0.005 0.75 3.5 0.125
Buah segar Jeruk 100 45 0.9 0.2 11.2 1.4 11 0.08 4 33 0.4
Air putih Aqua, air mineral 250 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Subtotal 590.8 31.775 4.165 91.33 11.2 137.25 0.509 320.9 45.55 9.435
Salad buah Strawberries 40 12.8 0.268 0.12 3.072 0.8 0.4 0.01 0.4 6.4 0.164
Pear 30 17.1 0.108 0.042 4.569 0.93 0.3 0.004 0.3 2.7 0.054
Snack
Melon 30 11.1 0.18 0.12 2.34 0.3 0 0.006 8.1 3.6 0.12
Yoghurt 20 10.4 0.66 0.5 0.8 0 4.4 0.008 8 24 0.02
Subtotal 51.4 1.216 2.03 10.781 0.782 5.1 0.028 36.7 16.8 0.358
Nasi merah Nasi tumbuk merah 100 352 7.3 0.9 76.2 0.8 0 0.34 10 15 4.2
Daging lada Daging sapi
50 87 9.8 5 0 0 3 0.035 41.5 5.5 1.45
hitam
Minyak kelapa sawit 3 26.52 0 3 0 0 0 0 0 0 0
Jamur krispi Jamur tiram 50 15 0.95 0.05 2.75 1.8 0 0.15 11 4.5 0.35
Malam Tepung terigu 10 33.3 0.9 0.1 7.72 0.03 0 0.01 0.2 2.2 0.13
Minyak kelapa sawit 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
Cah sawi Sawi putih 50 4.5 0.5 0.05 0.85 0.4 0.5 0.025 2.5 28 0.55
Sawi 50 14 1.15 0.15 2 1.25 125.5 0.045 11 110 1.45
Buah segar Pisang ambon 100 108 1 0.8 24.3 1.9 0 0.05 10 20 0.2
Air putih Aqua, air mineral 250 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Subtotal 185.
684.52 21.6 6.18 113.82 15.05 129 0.655 86.2 8.33
2
Snack Susu segar Susu sapi segar 200 122 6.4 7 8.6 0 78 0.06 72 286 3.4
Subtotal 122 6.4 7 8.6 0 78 0.06 72 286 3.4
338.97 18.32 1131 28.71
Total 2084.99 82.181 44.422 639.25 1.809 411.55
1 5 .8 3
Kebutuhan 2077.8 77.9 46.2 337.6
100.3 100.4
Persentase 105.5 % 96.1 %
% %
Kelompok 6
Tanda tangan anggota kelompok:

Anggota 1 Anggota 2 Anggota 3

(Mustika Dewi P.) (Adinda Tiara P.) (Nadya Kumala P.)

(P17111193083) (P17111193084) (P17111193085)

Anggota 4
Anggota 5 Anggota 6

(Setya Andha D.) (Virga Erlinda S.) (Sabrina Amalia)

(P17111193086) (P17111193087) (P17111194088)