CATATAN ASUHAN GIZI

NO. REKAM NAMA PASIEN :___________________________ (L/P) USIA :_____

MEDIS
TANGGAL LAHIR :___/___/____ TGL KUNJUNGAN :___/___/___ PUKUL :_____

1. Resiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat, kondisi pasien termasuk kategori :
Resiko ringan, jika hasil skrining < 2
Resiko sedang & tinggi, jika hasil skrining ≥ 2

2. Pasien mempunyai kondisi khusus :

Penyakit kronik (DM,CKD, HD rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosis Hati, COPD)
Imunitas menurun, TB paru, Pneumonia berat, Kanker, Lupus
ICU
ASSESMENT (PENGKAJIAN GIZI)
1. RIWAYAT GIZI
a. Pola Makan

b. Asupan Makanan
FH 1.2.2.1 Frekuensi makan sebelum MRS Makan > 3x/hari Makan > 3x/hari
FH 1.2.2.3 Kebiasaan makan utama Pagi Siang Malam
FH 1.2.2.3 Kebiasaan selingan ……………….kali/hari
FH 2.1.2.5 Alergi makanan Ya, jenis…………… Tidak
FH 5.2.2 Pantangan makanan Ya, jenis…………… Tidak
FH 1.2.1.3 Suplemen gizi Ya, jenis…………… Tidak
FH 1.1.1 Asupan sebelum MRS Baik (≥ 80%)
Kurang (51-79%)
Buruk (< 51%)
FH 1.1.1 Asupan sebelum pengamatan Baik (≥ 80%)
Kurang (51-79%)
Buruk (< 51%)

2. DATA ANTROPOMETRI
AD 1.1.2 BB saat MRS : kg AD 1.1.5 IMT : kg/m2
AD 1.1.1 TB : cm BBI : kg
AD 1.1.7 LILA : cm Status gizi menurut IMT :
3. DATA BIOKIMIA
BD 1.5.2 GDA Acak ( > 145 mg/dL) …….. BD 1.11.1 Albumin (≤ 2,9mg/dL) ……..
BD 1.5.1 GDA Puasa ( > 110 mg/dL) …….. BD 1.10.1 Hb (≤ 11 gr/dL) ……..
BD 1.7.1 Kolesterol (≥ 200 mg/dL) …….. BD 1.2.7 Kalium (> 5,1 mmol/L) ……..
BD 1.2.1 BUN ( > 15 mg/dL) …….. BD 1.2.7 Asam Urat (≥ 7mg/dL) ……..
BD 1.2.2 Creatinin ( > 2 mg/dL) ……..

4. DATA FISIK KLINIS

Klinis Fisik
PD 1.1.21 TD : mmHg PD 1.1.5 Mual/ muntah
PD 1.1.21 Suhu : o
C PD 1.1.5 Anorexia
PD 1.1.21 Nadi : x/mnt PD 1.1.19 Sulit menelan
PD 1.1.21 RR : x/mnt PD 1.1.13 Sulit mengunyah
PD 1.1.21 Ikterik : PD 1.1.5 Diare
PD 1.1.4 Edema : PD 1.1.4 Sesak nafas
PD 1.1.18 Gang. Gigi geligi
 5. RIWAYAT PERSONAL
Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Prnyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

DIAGNOSA GIZI
KODE PROBLEM ETIOLOGI SIGN/SYMPTOM
NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi
NI 1.3 Penurunan kebutuhan energi
NI 2.1 Asupan oral inadekuat
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi (spesifik)
……………………………………....
NI 5.4 Penurunan kebutuhan zat gizi (spesifik)
………………………………………
NI 5.1.2 Kelebihan intake lemak
NI 5.2.2 Kelebihan intake protein
NI 5.3.3 Ketidaksesuaian intake jenis KH
NI 5.3.2 Kelebihan asupan KH
NI 5.1.3 Ketidaksesuaian intake lemak
NC 1.1 Kesulitan menelan
NC 1.2 Kesulitan mengunyah atau mengigit
NC 2.2 Perubahan nilai laborat …………….
NC 3.1 Berat badan berkurang
NC 3.3 Kelebihan BB/ Obesitas
NC 4.1 Malnutrisi
NB 1.3 Belum siap untuk diet/ merubah perilaku
NB 1.4 Kurang bisa menjaga / monitoring gizi
NB 1.5 Kekeliruan pola makan
NB 1.7 Pemilihan bahan makanan yang salah

INTERVENSI
Tujuan : (bisa dipilih salah satu sesuai dignosa gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar)
NO. Tujuan Target Target Hasil
Waktu
1. Meningkatkan / menambah asupan energi 1 x 24 jam Minimal 200 kalori

2. Meningkatkan / menambah asupm protein 1 x 24 jam Minimal 10 gr (2 potong lauk)

3. Meningkatkan / menambah asupan kalium 1 x 24 jam Minimal 650 mg (2 buah pisang)

4. Meningkatkan / menambah asupan Fe 1 x 24 jam Minimal 6 mg (2 ptg lauk hewani)

5. Mengurangi asupan natrium 1 x 24 jam Pengurangan pemakaian garam pada menu

 6. Mengurangi asupan cholesterol 1 x 24 jam Tidak ada menu digoreng

7. Mengurangi asupan purin 1 x 24 jam Maksimal 25 gr lauk nabati

8. Mengurangi asupan lemak 1 x 24 jam Tidak ada menu digoreng

9. Membatasi asupan karbohidrat sederhana 1 x 24 jam Tidak ada gula kecuali pada bumbu

10. Membatasi asupan protein 1 x 24 jam Maksimal 25 gr lauk nabati

11. Membatasi asupan kalium 1 x 24 jam Tidak ada buah/ tanpa sayur dan buah
12. Mengurangi asupan serat 1 x 24 jam Tidak memberikan sayuran tinggi serat
13. Meningkatkan asupan cairan 1 x 24 jam Minimal 200 cc setiap kenaikan suhu 1o C
14. Meningkatkan asupan dengan motivasi 1 x 24 jam Terpasang NGT
pemasangan NGT
15. Meningkatkan berat badan 6 x 24 jam ±0,5 kg
16. Meningkatkan pengetahuan tentang makanan 3 x 24 jam Mengetahui makanan yang boleh dan tidak
seimbang boleh dikonsumsi
17.
18.
19.
20.

Perhitungan kebutuhan zat gizi :

Energi : kkal
Protein : gr
Lemak : gr
KH : gr
Rute pemberian :
Diet :
MONITORING DAN EVALUASI ASUHAN GIZI RAWAT INAP
 DATA HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI TIDAK LANJUT TTD
(lingkari pada nomor) AHLI
Tanggal : pukul : Naik Turun Tetap GIZI
1. Perubahan berat badan 1. Diet tetap
2. Diet berubah menjadi
…………………
2. Biokimia : 3. Motivasi asupan
4. Motivasi patuh diet
3. Kondisi klinis : 5. Koordinasi dg dokter / perawat /
a. Tensi farmasi
b. Suhu
4. Asupan makan

DATA HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI TIDAK LANJUT TTD

(lingkari pada nomor) AHLI
Tanggal : pukul : Naik Turun Tetap GIZI
1. Perubahan berat badan 6. Diet tetap
7. Diet berubah menjadi
…………………
2. Biokimia : 8. Motivasi asupan
9. Motivasi patuh diet
3. Kondisi klinis : 10. Koordinasi dg dokter / perawat /
a. Tensi farmasi
b. Suhu
4. Asupan makan

DATA HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI TIDAK LANJUT TTD

(lingkari pada nomor) AHLI
Tanggal : pukul : Naik Turun Tetap GIZI
1. Perubahan berat badan 11. Diet tetap
12. Diet berubah menjadi
…………………
2. Biokimia : 13. Motivasi asupan
14. Motivasi patuh diet
3. Kondisi klinis : 15. Koordinasi dg dokter / perawat /
a. Tensi farmasi
b. Suhu
4. Asupan makan

DATA HASIL PENGKAJIAN REKOMENDASI TIDAK LANJUT TTD

(lingkari pada nomor) AHLI
Tanggal : pukul : Naik Turun Tetap GIZI
1. Perubahan berat badan 16. Diet tetap
17. Diet berubah menjadi
…………………
2. Biokimia : 18. Motivasi asupan
19. Motivasi patuh diet
3. Kondisi klinis : 20. Koordinasi dg dokter / perawat /
a. Tensi farmasi
b. Suhu
4. Asupan makan