1.

Diagnosa Medis :
2. Skrining Lanjutan
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Skor IMT: Kehilangan BB yang tidak Efek penyakit akut:
 IMT>23,5 (obesitas.30) 0 direncanakan 3-6 bln terakhir:  Ada asupan nutrisi>5 hari 0
 IMT 18,5-20 1  BB hilang<5% 0  Tidak ada asupan nutrisi>5 hari 2
 IMT<18,5 2  BB hilang 5-10% 1
 BB hilang >10% 2
JUMLAH =
Interpretasi Skor:
0 = Resiko Rendah/ringan 1 = Resiko Sedang/Menengah ≥ 2 = Resiko Tinggi/Berat
3. Client History (CH)
RPD = DM/HT/CVA/PJK/Ginjal/Batu/Gastritis/Hepatitis Merokok = +/- Alkohol = +/-
4. Food History (FH) Pola Makan dan Recall :
Alergi Makanan Ya Tdk Ya Tdk - Makan teratur/tidak teratur,.....kali sehari.
Telur Udang - Makanan paling disukai/tidak disukai................................
Susu Sapi & - Asupan hari ini : 0% / 25% / 50% / 75% / 100% keb.
Ikan
olahannya
- Diet awal = NB/NT/BK/BH/Sonde
Kacang Hazelnut/
kedelai/Kacang tanah Almond
5. Antropometri Data (AD)
BB :.......kg Tinggi Lutut :.......cm Index Massa Tubuh (IMT)
UWB <17,0
TB :.......cm LILA :....... cm UWR 17,0 – 18,4
Normal 18,5 – 23,5
IMT :.......kg/m2 BBI :.......cm OWR 25,1 – 27,0
OWB >27,0

6. Biokimia Data (BD)

7. Klinik/Fisik (PD)

DIAGNOSA GIZI
(bisa pilih lebih dari satu sesuai hasil assesmen atau mengisi PES yang belum ada pada daftar)

KODE Problem, Etiologi, Sign/Symptomps

NO-1.1 Tidak ada diagnosa gizi untuk saat ini.
Peningkatan kebutuhan gizi terkait dengan adanya hipermetabolisme/post op Suhu tubuh tinggi /sepsis luka
NI-1.2
operasi.
Asupan energi tidak adekuat terkait dengan pasien tidak nafsu makan/mual/muntah ditandai dengan hasil recall
NI-1.4
asupan kurang dari kebutuhan per hari.
Asupan energi tidak adekuat terkait dengan faktor fisiologis ditandai dengan intake kurang/penurunan berat
NI-2.1
badan/anorexia/gangguan absorbsi/.....
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan cairan terkait dengan diare/muntah/vommiting/hipertermi
Peningkatan kebutuhan protein terkait dengan peningkatan kebutuhan metabolik ditandai dengan albumin
NI-5.1
rendah
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan Kalium terkait dengan efek obat/PJK ditandai dengan Kalium rendah.....
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan mineral Fe terkait dengan perdarahan/infeksi/penyakit kronik/....
NI-5.3 Penurunan kebutuhan Natrium terkait dengan Hipertensi/Odema
Penurunan kebutuhan Kolesterol/Purin/Protein/Lemak/Serat/Kalium terkait dengan perubahan
NI-5.3 metabolisme/gagal jantung/gagal ginjal/gagal fungsi hati/gangguan pencernaan ditandai dengan Kolesterol/
Asam urat/BUN//SC/SGOT,SGPT/Kalium tinggi.
Kekurangan mineral kalium terkait dengan tidak suka makan buah/pendarahan/diare ditandai dengan kadar
NI-55.2
kalium rendah .....
NC-1.1 Kesulitan menelan terkait dengan stroke/...........ditandai dengan penolakan makanan/intake makanan menurun.
Perubahan nilai laboratorium (gula darah/BUN/SC/CKMB/Leukosit/Kalium .....) terkait gangguan fungsi
NC-2.2 endokrin/gangguan ginjal/gangguan fungsi jantung/infeksi ditandai dengan gula darah / BUN / SC / CKMB /
Leukosit / Kalium ..... tinggi.
Status gizi underwight/BB kurang terkait dengan asupan makan tidak adekuat/pola makan salah/kurang
NC-3.1
pengetahuan makanan seimbang ditandai dengan IMT<17,5kg/m2/pasien tampak kurus.
Berat badan lebih (obesitas) berkaitan dengan pola makan yang salah/asupan berlebih ditandai dengan
NC-3.3
IMT>26/tampak gemuk.
NC-4.1.2 Malnutrisi penyakit atau kondisi kronis terkait dengan TB/Ca/HIV.....ditandai % LILA......IMT......
 RENCANA INTERVENSI

1. Tujuan : (bisa pilihlebih dari satu sesuai diagnosa gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar)
Kode Tujuan Target Waktu Target Hasil % Keb. Gizi
a. Meningkatkan/mengurangi asupan Energi 1 x 24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
b. Meningkatkan/mengurangi asupan Protein 1 x 24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
c. Meningkatkan/mengurangi asupan Lemak 1 x 24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
d. Meningkatkan/mengurangi asupan KH/sederhana 1 x 24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
e. Meningkatkan/mengurangi asupan Purin 1 x 24 jam Min/Max 100-150 mg/100 mg
f. Meningkatkan/mengurangi asupan Cholesterol 1 x 24 jam Min/Max 100mg
g. Meningkatkan/mengurangi asupan Natrium 1 x 24 jam 1 gr / 2 gr / 3 gr / 4 gr
h. Meningkatkan/mengurangi asupan Kalium 1 x 24 jam 40mEq / 50 mEq/ 60 mEq/ 70 mEq
i. Meningkatkan/mengurangi asupan Fe 1 x 24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
j. Meningkatkan/mengurangi asupan serat 1 x 24 jam Min/Max 23 mg – 25 mg
k. Meningkatkan/mengurangi asupan cairan 1 x 24 jam Sesuai kebutuhan
Membantu pasien meningkatkan asupan dengan
l. 1 x 24 jam Terpasang NGT
memotivasi atau usul pemasangan NGT
m. Meningkatkan/mengurangi berat badan 1 bulan Minimal/Maksimal 2 kg
Meningkatkan pengetahuan tentang makanan/gizi Mengetahui makanan yang boleh dan
n. 2 x 24 jam
seimbang/makanan yangdianjurkan dan dilarang tidak boleh
o.

2. Prinsip Diet : TKTP / R KH / RP / RL / R Col / R Purin / RG / R Serat / R Sisa / DM / Tinggi Kalium / Tinggi Fe
3. Kebutuhan Gizi
Tinggi Protein Rendah Protein
Energi Biasa (12%) Energi Rendah Protein (0,8)
(20%) (0,6)
Kkal Kkal
Prot L KH Prot L KH Prot L KH Prot L KH
1300 41,7 28,5 217,8 69,2 31,2 190,3 2100 31,9 44 329 39 49 381
1500 47,3 34,3 253 76,1 21,8 224 2300 35,5 49 426 45 50 416
1700 49,8 36,3 300,6 87,3 35,9 255
Pasien dengan Hemodialisa
1900 53,9 38,8 328,4 95,9 41,0 284,4
2100 65,5 45,9 337,4 105,4 48,7 317,1 2100 52 42 262
2300 67,8 50,9 395,7 115,4 51,2 348 2300 58 55 400
4. Konsistensi Diet 5. Jalur Makanan
NB / NT / BH / BK / Sonde / Puasa Oral / Enteral / Parenteral
6. Jadwal Pemberian Diet
07.00 09.00 11.00 15.00
Energi
DM NON DM NON DM NON DM NON
1300 250 250 150 200 300 350 300 350
1500 250 300 200 200 325 400 325 400
1700 300 350 200 200 325 450 375 450
1900 350 400 200 200 425 500 425 500
2100 400 450 200 200 475 550 475 550
2300 425 475 250 250 500 600 500 600
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Antropometri : Perubahan berat badan bila pasien memungkinkan untuk ditimbang.
Biokimia : Gula Darah / Albumin / Cholesterol / TG / Asam Urat / Hb / Kalium / Natrium / BUN / SC........................
Klinis : Tensi / Keseimbangan cairan / Kesadaran / Suhu / NGT................................................................................
Diet/Asupan : Energi / Protein / Lemak / KH / Kalium / Natrium / Cholesterol / Purin / Fe.................................................
Dilakukan : Setiap hari
IMPLEMENTASI

1. Pemberian Diet : .............................................................................................................................................

2. Edukasi Gizi : Diet DM / TKTP / RS / R Purin / Diet Ginjal / Diet CVA/KV / Alergi / RG
Boleh/Tidak Boleh membawa makanan dari luar RS
3. Koordinasi : Dokter / Perawat / Farmasi

Mojokerto, .................................

Dietisien / Ahli Gizi

...........................................