7.9.1 (1), 7.9.1 (2), 7.9.1 (3), 7.9.

1 (4)
Pemberian Nutrisi Pada
Pasien Rawat Inap

No. Dokumen :
C/VII/SOP/18/
SOP UPT Puskesmas
No. Revisi :
Mandiraja 1
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Pemberian nutrisi pada pasien rawat inap adalah : kegiatan

memberikan makanan kepada pasien rawat inap sesuai diit pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kegiatan

pemberian nutrisi pada pasien rawat inap

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang

4. Referensi Buku Pedoman
5. Prosedur 1. Petugas dapur menata alat makmin pasien di atas meja di
dapur,
2. Petugas dapur menata alat makmin pasien di atas meja di
dapur,
3. Petugas dapur melihat papan di dapur yang berisi : ruang
pasien, nama pasien, diit pasien,
4. Petugas dapur memberi label pada alat makmin pasien, yang
ditulisi : ruangan pasien,
5. Petugas dapur mengisi alat makmin pasien dengan makanan
sesuai diit pasien,
6. Petugas dapur menyiapkan alat dorong makanan,
7. Petugas dapur meletakkan alat makmin pasien yang telah diisi
makanan ke alat dorong makanan,
8. Petugas mendorong alat pengangkut makanan pasien ke
ruangan pasien,
9. Petugas memberi salam,
10. Petugas memberi makanan ke pasien,
11. Petugas mempersilakan pasien makan.
6. BaganAlir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)

7.9.1 (1)
 Pemberian Nutrisi Pada Pasien
Rawat Inap

UPT No. Dokumen : Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP No. Revisi : 002
Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 7.9.1 (1)

Pemberian Nutrisi Pada Pasien

Rawat Inap

UPT No. Dokumen: Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 DAFTAR No. Revisi : 002
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas dapur menata alat makmin pasien di
atas meja di dapur,

2 Petugas dapur menata alat makmin pasien di

atas meja di dapur,

3 Petugas dapur melihat papan di dapur yang

berisi : ruang pasien, nama pasien, diit
pasien,

4 Petugas dapur memberi label pada alat

makmin pasien, yang ditulisi : ruangan
pasien,

5 Petugas dapur mengisi alat makmin pasien

dengan makanan sesuai diit pasien,

6 Petugas dapur menyiapkan alat dorong

makanan,

7 Petugas dapur meletakkan alat makmin

pasien yang telah diisi makanan ke alat
dorong makanan,

8 Petugas mendorong alat pengangkut

makanan pasien ke ruangan pasien,

9 Petugas memberi salam,

10 Petugas memberi makanan ke pasien,

11 Petugas mempersilakan pasien makan.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 7.9.1 ( 5 )
Pemberian Edukasi Bila
Keluarga Menyediakan
Makanan

No. Dokumen :
C/VII/SOP/18/ UPT Puskesmas
SOP Mandiraja 1
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan adalah :

kegiatan memberikan penjelasan kepada keluarga pasien,
makanan apa saja yang boleh dan yang tidak boleh diberikan
kepada pasien bila keluarga menyediakan makanan

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kegiatan

pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang

4. Referensi Buku Pedoman
5. Prosedur 1. Petugas menyapa anggota keluarga pasien,Petugas dapur
menata alat makmin pasien di atas meja di dapur,
2. Petugas mempersilakan anggota keluarga pasien masuk
ruang konseling,
3. Petugas mempersilakan anggota keluarga duduk ,
4. Petugas menjelaskan keadaan penyakit pasien,
5. Petugas menjelaskan diit pasien kepada keluarga pasien,
6. Petugas menjelaskan makanan yang boleh dan yang tidak
boleh diberikan ke pasien,
7. Petugas memperbolehkan anggota keluarga pasien untik
meninggalkan ruang konseling.

6. BaganAlir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)

7.9.1 (5)
 Pemberian Edukasi Bila Keluarga
Menyediakan Makanan

UPT No. Dokumen : Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP No. Revisi : 002
Tanggal Terbit:
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 7.9.1 (5)

Pemberian Edukasi Bila

Keluarga Menyediakan
Makanan
Nuruddin AG, SKM, M.Kes
UPT NIP. 19700419 199403 1
No. Dokumen:
Puskesmas 002
C/VII/SOP/18/
Mandiraja 1 DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menyapa anggota keluarga
pasien,Petugas dapur menata alat makmin
pasien di atas meja di dapur,

2 Petugas mempersilakan anggota keluarga

pasien masuk ruang konseling,

3 Petugas mempersilakan anggota keluarga

duduk ,

4 Petugas menjelaskan keadaan penyakit

pasien,

5 Petugas menjelaskan diit pasien kepada

keluarga pasien,

6 Petugas menjelaskan makanan yang boleh

dan yang tidak boleh diberikan ke pasien,

7 Petugas memperbolehkan anggota keluarga

pasien untik meninggalkan ruang konseling.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 7.9.2 ( 1 )
Penyiapan Makanan Dan
Distribusi Makanan Yang
Aman

No. Dokumen :
C/VII/SOP/18/ UPT Puskesmas
SOP Mandiraja 1
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman adalah :

kegiatan menyelenggarakan makanan pasien sejak dari
menyiapkan makanan sampai mendistribusikan makanan pasien
diupayakan semua proses dilalui dengan cara - cara yang aman
dan lancer
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kegiatan
penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang

4. Referensi Buku Pedoman
5. Prosedur 1. Petugas dapur menyiapkan peralatan makmin pasien,
2. Petugas dapur menata alat makmin pasien di atas meja di
dapur,
3. Petugas dapur melihat papan di dapur yang berisi : ruang
pasien, nama pasien, diit pasien,
4. Petugas dapur memberi label pada alat makmin pasien, yang
ditulisi : ruangan pasien,
5. Petugas dapur mengisi alat makmin pasien dengan makanan
sesuai diit pasien,
6. Petugas dapur menyiapkan alat dorong makanan,
7. Petugas dapur meletakkan alat makmin pasien yang telah diisi
makanan ke alat dorong makanan,
8. Petugas mendorong alat pengangkut makanan pasien ke
ruangan pasien,
9. Petugas memberi salam,
10. Petugas memberi makanan ke pasien,
11. Petugas mempersilakan pasien makan,
12. Petugas mengupayakan semua langkah-langkah di atas
dilaksanakan melalui proses yang aman dan lancar.

6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)
 7.9.2 (1)
Penyiapan Makanan Dan
Distribusi Makanan Yang Aman

UPT No. Dokumen Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas :C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP No. Revisi : 002
Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 7.9.2 (1)

Penyiapan Makanan Dan Distribusi

Makanan Yang Aman
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
No. Dokumen
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
:C/VII/SOP/18/
Mandiraja 002
DAFTAR No. Revisi :
1 TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas dapur menyiapkan peralatan
makmin pasien,
2 Petugas dapur menata alat makmin pasien di
atas meja di dapur,
3 Petugas dapur melihat papan di dapur yang
berisi : ruang pasien, nama pasien, diit
pasien,
4 Petugas dapur memberi label pada alat
makmin pasien, yang ditulisi : ruangan
pasien,
5 Petugas dapur mengisi alat makmin pasien
dengan makanan sesuai diit pasien,
6 Petugas dapur menyiapkan alat dorong
makanan,
7 Petugas dapur meletakkan alat makmin
pasien yang telah diisi makanan ke alat
dorong makanan,
8 Petugas mendorong alat pengangkut
makanan pasien ke ruangan pasien,
9 Petugas memberi salam,
10 Petugas memberi makanan ke pasien,
11 Petugas mempersilakan pasien makan,
12 Petugas mengupayakan semua langkah-
langkah di atas dilaksanakan melalui proses
yang aman dan lancar.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 7.9.2 ( 2 )
Penyimpanan Makanan Dan
Bahan Makanan

No. Dokumen :
C/VII/SOP/18/ UPT Puskesmas
SOP No. Revisi : Mandiraja 1
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Penyimpanan makanan dan bahan makanan adalah : kegiatan

mengamankan makanan dan bahan makanan dari kerusakan,
dibedakan makanan dan bahan makanan yang basah dan yang
kering, yang harus disimpan di suhu ruangan maupun suhu
dingin

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kegiatan

penyimpanan makanan dan bahan makanan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang

4. Referensi Buku Pedoman
5. Prosedur 1. Petugas memisahkan makanan dan bahan makanan basah
dan kering,
2. Petugas memisahkan makanan dan bahan makanan yang
cukup disimpan di suhu ruangan dan ruangan pendingin,
3. Petugas menyiapkan kartu stok bahan makanan,
4. Petugas menulis bahan makanan di kartu stok bahan
makanan.
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)

7.9.2 (2)
 Penyimpanan Makanan Dan Bahan
Makanan

UPT No. Dokumen : Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP 002
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan

7.9.2 ( 2 )
 Penyimpanan Makanan Dan
Bahan Makanan

UPT No. Dokumen: Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 DAFTAR 002
No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas dapur menyiapkan peralatan
makmin pasien,
2 Petugas dapur menata alat makmin pasien di
atas meja di dapur,
3 Petugas dapur melihat papan di dapur yang
berisi : ruang pasien, nama pasien, diit
pasien,
4 Petugas dapur memberi label pada alat
makmin pasien, yang ditulisi : ruangan
pasien,
5 Petugas dapur mengisi alat makmin pasien
dengan makanan sesuai diit pasien,
6 Petugas dapur menyiapkan alat dorong
makanan,
7 Petugas dapur meletakkan alat makmin
pasien yang telah diisi makanan ke alat
dorong makanan,
8 Petugas mendorong alat pengangkut
makanan pasien ke ruangan pasien,
9 Petugas memberi salam,
10 Petugas memberi makanan ke pasien,
11 Petugas mempersilakan pasien makan,
12 Petugas mengupayakan semua langkah-
langkah di atas dilaksanakan melalui proses
yang aman dan lancar.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)

7.9.2 ( 3 )
 Distribusi Makanan

No. Dokumen :
C/VII/SOP/18/
SOP No. Revisi : UPT Puskesmas
Tanggal Terbit : Mandiraja 1
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Distribusi makanan adalah : kegiatan memberikan makanan ke

pasien sesuai diitnya

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kegiatan distribusi

makanan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang

4. Referensi Buku Pedoman
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan alat dorong makanan,
2. Petugas meletakkan alat makmin pasien yang telah diisi
makanan ke alat dorong makanan,
3. Petugas masuk ke ruangan pasien rawat inap,
4. Petugas memberi salam,
5. Petugas memberi makanan ke pasien,
6. Petugas mempersilakan pasien makan.

6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)

7.9.2 (3)
 Distribusi Makanan

UPT No. Dokumen Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas :C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP No. Revisi : 002
Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 7.9.2 (3)

Distribusi Makanan

No. Nuruddin AG, SKM, M.Kes

UPT Dokumen:C/VII/SOP NIP. 19700419 199403 1
Puskesmas DAFTAR /18/ 002
Mandiraja 1 TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menyiapkan alat dorong makanan,

2 Petugas meletakkan alat makmin pasien

yang telah diisi makanan ke alat dorong
makanan,

3 Petugas masuk ke ruangan pasien rawat

inap,

4 Petugas memberi salam,

5 Petugas memberi makanan ke pasien,

6 Petugas mempersilakan pasien makan.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 7.9.3 (1), 7.9.3 (2)
Asuhan Gizi

No. Dokumen
:C/VII/SOP/18/
UPT Puskesmas
SOP No. Revisi : Mandiraja 1
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Asuhan gizi adalah : kegiatan merawat pasien rawat inap melalui
pemberian makanan disesuaikan dengan keadaan pasien/diitnya

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah asuhan gizi

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4. Referensi Buku pedoman Asuhan Gizi Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas gizi mendatangi ruang jaga rawat inap,
2. Petugas gizi melihat CM pasien rawat inap,
3. Petugas gizi melihat diagnosa pasien rawat inap,
4. Petugas gizi melihat advis dokter tentang makanan yang
harus diberikan,
5. Petugas gizi menulis di buku diit pasien rawat inap,
6. Petugas dapur menulis diit pasien di papan tulis dapur,
7. Petugas dapur menyelenggarakan makanan pasien rawat
inap sesuai diit pasien.

6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)
 7.9.3 (1), 7.9.3 (2)
Asuhan Gizi

UPT No. Dokumen : Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas C/VII/SOP/18/ NIP. 19700419 199403 1 002
Mandiraja 1 SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 7.9.3 (1),7.9.3 (2)

Asuhan Gizi

No. Dokumen:
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
C/VII/SOP/18/
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
DAFTAR No. Revisi :
Mandiraja 1 002
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas gizi mendatangi ruang jaga rawat
inap,

2 Petugas gizi melihat CM pasien rawat inap,

3 Petugas gizi melihat diagnosa pasien rawat

inap,

4 Petugas gizi melihat advis dokter tentang

makanan yang harus diberikan,

5 Petugas gizi menulis di buku diit pasien

rawat inap,

6 Petugas dapur menulis diit pasien di papan

tulis dapur,

7 Petugas dapur menyelenggarakan makanan

pasien rawat inap sesuai diit pasien.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Konseling Ibu Hamil Dengan
Anemia
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Konseling ibu hamil dengan anemia adalah : kegiatan memberikan

pesan-pesan gizi kepada bumil anemia untuk menanamkan perilaku
sehat dan meningkatkan pengetahuan

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah konseling gizi ibu

hamil dengan anemia
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4. Referensi Buku pedoman Penuntun Diet dan Asuhan Gizi Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas gizi mendapat rujukan dari poli KIA,
2. Petugas gizi mempersilakkan pasien masuk ruang konseling,
3. Petugas gizi mempersilakan pasien duduk,
4. Petugas melihat lembar CM dan hasil laboratorium tentang
HB,
5. Petugas menanyakan nama bumil anemia dan data
pendukung lainnya, meski di lembar CM sudah ada,
6. Petugas menanyakan kebiasaan makan bumil anemia,
7. Petugas menanyakan keluhan bumil anemia,
8. Petugas memberikan kesempatan/waktu kepada bumil
anemia untuk menceritakan keluhan dsb.,
9. Petugas memberikan pesan-pesan gizi kepada bumil anemia
sebagai jawaban atas keluhan yang telah disampaikan
khususnya cara mengatasi anemia,
10. Petugas gizi menulis di buku kunjungan konseling nama bumil
dan data lainnya,
11. Petugas menulis di lembar CM tentang pesan-pesan yang
telah diberikan,
12. Petugas mempersilakkan bumil anemia untuk tanda tangan di
buku konseling,
13. Petugas memperbolehkan bumil anemia untuk meninggalkan
ruang konseling.

6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)
 Konseling Ibu Hamil Dengan
Anemia
UPT No. Dokumen : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Revisi : NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 SOP Tanggal Terbit : 002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Konseling Ibu Hamil Dengan
Anemia
No. Dokumen:
UPT
No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas
DAFTAR Tanggal Terbit: NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1
TILIK Halaman : 002

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas gizi mendapat rujukan dari poli KIA,
2 Petugas gizi mempersilakkan pasien masuk
ruang konseling,
3 Petugas gizi mempersilakan pasien duduk,
4 Petugas melihat lembar CM dan hasil
laboratorium tentang HB,
5 Petugas menanyakan nama bumil anemia
dan data pendukung lainnya, meski di
lembar CM sudah ada,
6 Petugas menanyakan kebiasaan makan bumil
anemia,
7 Petugas menanyakan keluhan bumil anemia,
8 Petugas memberikan kesempatan/waktu
kepada bumil anemia untuk menceritakan
keluhan dsb.,
9 Petugas memberikan pesan-pesan gizi
kepada bumil anemia sebagai jawaban atas
keluhan yang telah disampaikan khususnya
cara mengatasi anemia,
10 Petugas gizi menulis di buku kunjungan
konseling nama bumil dan data lainnya,
11 Petugas menulis di lembar CM tentang
pesan-pesan yang telah diberikan,
12 Petugas mempersilakkan bumil anemia untuk
tanda tangan di buku konseling,
13 Petugas memperbolehkan bumil anemia
untuk meninggalkan ruang konseling.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemantauan Status Gizi
Anak Sekolah/TBABS

No. Dokumen :
No. Revisi : UPT Puskesmas
SOP Tanggal Terbit : Mandiraja 1
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1. Pengertian Pemantauan Status Gizi Anak Sekolah adalah : kegiatan melakukan

pengukuran BB dan TB anak baru masuk sekolah

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah Pemantauan

Status Gizi Anak Sekolah
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4. Referensi Buku pedoman
5. Prosedur 1. Petugas menentukan SD yang akan dilakukan TBABS,
2. Petugas melakukan koordinasi linsek dengan SD yang akan
dilakukan TBABS maupun, dengan linprog,
3. Petugas menyiapkan blangko pemantauan TBABS,
4. Petugas mendatangi lokasi yang akan dipantau TBABS nya,
5. Petugas menjelaskan maksud kedatangannya,
6. Petugas / guru melakukan pengukuran TB dan BB anak kelas
1,
7. Petugas mencatat hasil pengukuran TB, BB anak kelas 1,
8. Petugas mengolah data TBABS,
9. Petugas mengumpanbalikkan hasil pengolahan data TBABS,
10. Petugas memberikan solusi bila ada yang berstatus gizi
kurang
1. Bagan Alir -
2. Unit Terkait UKM
 Pemantauan Status Gizi Anak
Sekolah/TBABS
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Dokumen :
NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 No. Revisi :
002
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemantauan Status Gizi
Anak Sekolah/TBABS

UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes

No. Dokumen:
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
No. Revisi :
Mandiraja 1 002
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menentukan SD yang akan
dilakukan TBABS,
2 Petugas melakukan koordinasi linsek dengan
SD yang akan dilakukan TBABS maupun,
dengan linprog,
3 Petugas menyiapkan blangko pemantauan
TBABS,
4 Petugas mendatangi lokasi yang akan
dipantau TBABS nya,
5 Petugas menjelaskan maksud
kedatangannya,
6 Petugas / guru melakukan pengukuran TB
dan BB anak kelas 1,
7 Petugas mencatat hasil pengukuran TB, BB
anak kelas 1,
8 Petugas mengolah data TBABS,
9 Petugas mengumpanbalikkan hasil
pengolahan data TBABS,
10 Petugas memberikan solusi bila ada yang
berstatus gizi kurang

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pengukuran Antropometri

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pengukuran antropometri adalah : serangkaian kegiatan

pengukuran berat badan, tinggi badan, LILA dalam menunjang
konseling gizi, dan penentuan diit sesuai dengan aturan yang
berlaku

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah penukuran

antropometri
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman
5.Prosedur Pengukuran BB
1. Petugas di ruang pemeriksaan menyiapkan timbangan berat
badan,
2. Petugas memastikan bahwa timbangan dalam keadaan “0”,
3. Petugas mempersilakkan pasien supaya naik timbangan tanpa
membawa beban tambahan,
4. Petugas melihat hasil timbangan dan mencatat di lembar CM.

Pengukuran TB
1. Petugas mempersilakkan pasien supaya berdiri dengan
tegak,arah pandangan lurus ke depan, tanpa alas kaki untuk
diukur tingga badannya,
2. Petugas mempersilakkan pasien supaya berdiri dengan
tegak,arah pandangan lurus ke depan, tanpa alas kaki untuk
diukur tingga badannya,
3. Petugas melihat hasil ukur tinggi badan,
4. Petugas mencatat hasil ukur tinggi badan di lembar CM,
Pengukuran LILA
1. Petugas mengambil alat ukur LILA,
2. Petugas mengukur LILA pasien ( lengan sebelah kiri ),
3. Petugas mencatat hasil pengukuran LILA di lembar CM.

9.Bagan Alir -
3. Unit Terkait UKM, UKP (Yanis)

Pengukuran Antropometri
UPT
 No. Dokumen :
Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP Tanggal Terbit : NIP. 19700419 199403 1 002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan

Pengukuran Antropometri
UPT
 No. Dokumen:
No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas
DAFTAR Tanggal Terbit: NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1
TILIK Halaman : 002

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Pengukuran BB
1. Petugas di ruang pemeriksaan
menyiapkan timbangan berat badan,
2. Petugas memastikan bahwa
timbangan dalam keadaan “0”,
3. Petugas mempersilakkan pasien
supaya naik timbangan tanpa
membawa beban tambahan,
4. Petugas melihat hasil timbangan dan
mencatat di lembar CM.
2 Pengukuran TB
1. Petugas mempersilakkan pasien
supaya berdiri dengan tegak,arah
pandangan lurus ke depan, tanpa
alas kaki untuk diukur tingga
badannya,
2. Petugas mempersilakkan pasien
supaya berdiri dengan tegak,arah
pandangan lurus ke depan, tanpa
alas kaki untuk diukur tingga
badannya,
3. Petugas melihat hasil ukur tinggi
badan,
4. Petugas mencatat hasil ukur tinggi
badan di lembar CM,
3 Pengukuran LILA
1. Petugas mengambil alat ukur LILA,
2. Petugas mengukur LILA pasien
( lengan sebelah kiri ),
3. Petugas mencatat hasil pengukuran
LILA di lembar CM.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Kelas Ibu Menyusui

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1

Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Kelas Ibu Menyusui adalah kelas dengan peserta ibu–ibu menyusui
yang mempunyai bayi usia 0-6 bulan, pertemuan dilakukan
sebanyak 5 kali dengan interval pertemuan ± 3 minggu

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah kelas ibu

menyusui
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Kelas Ibu Menyusui
5.Prosedur Perencanaan
1. Petugas menentukan sasaran peserta kelas ibu menyusui,
2. Petugas menentukan waktu pelaksanaan,
3. Petugas menentukan tempat pelaksanaan,
4. Petugas membuat undangan,
5. Petugas mendistribusikan undangan
Pelaksanaan
1. Registrasi peserta,
2. Pembukaan kelas ibu menyusui,
3. Petugas menyampaian materi,
4. Petugas mempersilakan peserta untuk bertanya,
5. Petugas menjawab pertanyaan kalau ada pertanyaan dari
peserta,
6. Petugas menutup kelas ibu menyusui,
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
8. Petugas mengarsip dokumen kegiatan.

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM, Admen, UKP (Yanis)
 Kelas Ibu Menyusui

UPT No. Dokumen :

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit :
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Kelas Ibu Menyusui

UPT DAFTAR No. Dokumen:

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
TILIK
Mandiraja 1 NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit:
002
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Perencanaan
1. Petugas menentukan sasaran peserta
kelas ibu menyusui,
2. Petugas menentukan waktu pelaksanaan,
3. Petugas menentukan tempat
pelaksanaan,
4. Petugas membuat undangan,
5. Petugas mendistribusikan undangan
2 Pelaksanaan
1. Registrasi peserta,
2. Pembukaan kelas ibu menyusui,
3. Petugas menyampaian materi,
4. Petugas mempersilakan peserta untuk
bertanya,
5. Petugas menjawab pertanyaan kalau ada
pertanyaan dari peserta,
6. Petugas menutup kelas ibu menyusui,
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan,
8. Petugas mengarsip dokumen kegiatan.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Menerima Rujukan Pasien

No. Dokumen :
No. Revisi :
UPT Puskesmas
SOP Tanggal Terbit :
Mandiraja 1
Halaman : 1/2

Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Menerima rujukan pasien adalah : kegiatan menerima pasien

yang dirujuk dari ruang pemeriksaan untuk diterima di ruang
konseling gizi

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah menerima

rujukan pasien
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman
5.Prosedur 1. Petugas gizi menerima informasi dari petugas poli bahwa akan
ada pasien yang dirujuk ke ruang konseling gizi,
2. Petugas gizi menyiapkan diri di ruang konseling gizi,
3. Petugas dari poli membawa lembar CM beserta pasien ke
ruang konseling gizi,
4. Petugas gizi menerima pasien beserta lembar CM.
6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait Admen, UKP (Yanis)
 Menerima Rujukan Pasien

UPT No. Dokumen :

Puskesmas Nuruddin AG, SKM, M.Kes
No. Revisi :
Mandiraja 1 SOP NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit :
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Menerima Rujukan Pasien

UPT No. Dokumen:

Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Revisi :
DAFTAR NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 Tanggal Terbit:
TILIK 002
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas gizi menerima informasi dari
petugas poli bahwa akan ada pasien yang
dirujuk ke ruang konseling gizi,
2 Petugas gizi menyiapkan diri di ruang
konseling gizi,
3 Petugas dari poli membawa lembar CM
beserta pasien ke ruang konseling gizi,
4 Petugas gizi menerima pasien beserta lembar
CM.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Diagnosa Anemia Ibu Hamil

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Diagnosa anemia ibu hamil adalah : kegiatan menentukan bahwa

bumil menderita anemia setelah dilakukan pemeriksaan
laboratorium

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah diagnosa

anemia ibu hamil
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Asuhan Gizi Puskesmas
5.Prosedur 1.Petugas KIA menanyakan tanda-tanda gejala anemia pada ibu
hamil,
2.Petugas memeriksa tanda klinis yang muncul,
3.Petugas merujuk ibu hamil ke bagian laboratorium untuk
pemeriksaan HB,
4.Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan HB,
5.Petugas menulis hasil pemeriksaan HB,
6. Petugas laboratorium mempersilakkan ibu hamil ke poli KIA,
7.Petugas KIA menerima kembali pasien ibu hamil yang dari
laboratorium,

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM, UKP (Yanis)
 Diagnosa Anemia Ibu Hamil

UPT No. Dokumen :

Puskesmas Nuruddin AG, SKM, M.Kes
No. Revisi :
Mandiraja 1 SOP NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit :
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Diagnosa Anemia Ibu Hamil
No. Dokumen:
UPT
No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas
DAFTAR Tanggal Terbit: NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1
TILIK Halaman : 002

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas KIA menanyakan tanda-tanda gejala
anemia pada bumil,
2 Petugas memeriksa tanda klinis yang
muncul,
3 Petugas merujuk bumil ke bagian
laboratorium untuk pemeriksaan HB,
4 Petugas laboratorium melakukan
pemeriksaan HB,
5 Petugas menulis hasil pemeriksaan HB,
6 Petugas laboratorium mempersilakkan bumil
ke poli KIA,
7 Petugas KIA menerima kembali pasien bumil
yang dari laboratorium,
8 Petugas KIA membaca hasil pemeriksaan
laboratorium,
9 Petugas KIA melaksanakan tindaklanjut dari
hasil pemeriksaan laboratorium.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemberian Tablet Fe Pada Ibu
Hamil

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Mandiraja 1
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pemberian tablet Fe pada ibu hamil adalah : kegiatan memberikan

Fe pada ibu hamil setelah dilakukan pemeriksaan

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah pemberian tablet

Fe pada ibu hamil
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas KIA mengambil lembar CM,
2. Petugas KIA memanggil ibu hamil sesuai nama di lembar CM,
3. Petugas KIA mempersilakkan ibu hamil masuk ruangan,
4. Petugas merujuk ibu hamil ke bagian laboratorium untuk
pemeriksaan HB,
5. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan HB,
6. Petugas menulis hasil pemeriksaan HB,
7. Petugas laboratorium mempersilakkan bumil ke poli KIA,
8. Petugas KIA menerima kembali pasien bumil yang dari
laboratorium,
9. Petugas KIA melakukan pemeriksaan terhadap ibu hamil,
10. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan di buku register
bumil,
11. Petugas KIA menulis resep, tablet Fe, di lembar resep,
12. Petugas memberikan resep pemberian tablet Fe kepada ibu
hamil,
13. Petugas mempersilakan ibu hamil ke bagian kasir,
14. Petugas kasir memanggil ibu hamil,
15. Petugas kasir membubuhkan cap pada resep ,
16. Petugas kasir mempersilakan ibu hamil ke bagian obat untuk
menukarkan resep,
17. Petugas obat menerima resep dari ibu hamil,
18. Petugas obat menyerahkan tablet Fe kepada ibu hamil.

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKP (Yanis)
 Pemberian Tablet Fe Pada Ibu Hamil

UPT No. Dokumen :

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP Tanggal Terbit : NIP. 19700419 199403 1
Halaman : 002

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemberian Tablet Fe Pada Ibu
Hamil

UPT No. Dokumen: Nuruddin AG, SKM, M.Kes

Puskesmas No. Revisi : NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 DAFTAR Tanggal Terbit: 002
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas KIA menanyakan tanda-tanda gejala
anemia pada bumil,
2 Petugas memeriksa tanda klinis yang
muncul,
3 Petugas merujuk bumil ke bagian
laboratorium untuk pemeriksaan HB,
4 Petugas laboratorium melakukan
pemeriksaan HB,
5 Petugas menulis hasil pemeriksaan HB,
6 Petugas laboratorium mempersilakkan bumil
ke poli KIA,
7 Petugas KIA menerima kembali pasien bumil
yang dari laboratorium,
8 Petugas KIA menerima kembali pasien bumil
yang dari laboratorium,
9 Petugas KIA melakukan pemeriksaan
terhadap ibu hamil,
10 Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan
di buku register bumil,
11 Petugas KIA menulis resep, tablet Fe, di
lembar resep,
12 Petugas memberikan resep pemberian tablet
Fe kepada ibu hamil,
13 Petugas mempersilakan ibu hamil ke bagian
kasir,
14 Petugas kasir memanggil ibu hamil,

15 Petugas kasir membubuhkan cap pada resep,

16 Petugas kasir mempersilakan ibu hamil ke
bagian obat untuk menukarkan resep,
17 Petugas obat menerima resep dari ibu hamil,
18 Petugas obat menyerahkan tablet Fe kepada
ibu hamil.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemantauan Status Gizi

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pemantauan Status Gizi adalah : kegiatan mengukur berat badan,

panjang badan/tinggi badan, menghitung umur balita dan
menganalisa sehingga diperoleh gambaran status gizi balita

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah pemantauan

status gizi
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas gizi mendatangi posyandu,
2. Kader melakukan penimbangan berat badan dan tinggi
badan/panjang badan balita,
3. Kader menulis semua hasil pengukuran BB, PB/TB balita di buku
kegiatan posyandu/KMS,
4. Petugas gizi merekap hasil pengukuran BB,PB/TB balita,umur
balita,
5. Petugas gizi menganalisa hasil penimbangan menurut : BB/U,
BB/TB, TB/U,
6. Petugas gizi melapor kepada Kepala Puskesmas bila ada balita
<-3 SD menurut BB/TB,
7. Petugas gizi beserta tim Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap balita yang <-3 SD, < -2 SD.

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM, UKP (Yanis)
 Pemantauan Status Gizi
No. Dokumen :
UPT No. Revisi :
Puskesmas SOP Tanggal Terbit : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 NIP. 19700419 199403 1
Halaman :
002

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemantauan Status Gizi
No. Dokumen:
UPT
No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas
DAFTAR Tanggal Terbit: NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1
TILIK Halaman : 002

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas mendatangi posyandu,
2 Kader melakukan penimbangan berat badan
dan tinggi badan/panjang badan balita,
3 Kader menulis semua hasil pengukuran BB,
PB/TB balita di buku kegiatan
posyandu/KMS,
4 Petugas gizi merekap hasil pengukuran
BB,PB/TB balita,umur balita,
5 Petugas gizi menganalisa hasil
penimbangan menurut : BB/U, BB/TB,
TB/U,
6 Petugas gizi melapor kepada Kepala
Puskesmas bila ada balita <-3 SD menurut
BB/TB,
7 Petugas gizi beserta tim Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap balita
yang <-3 SD, < -2 SD.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemberian
MakananTambahan Balita
KEP Dan Ibu hamil KEK

No. Dokumen : UPT Puskesmas

No. Revisi : Mandiraja 1
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pemberian makanan tambahan balita KEP dan ibu hamil KEK
adalah : kegiatan memberikan makanan tambahan kepada balita
KEP dan ibu hamil KEK agar status gizinya menjadi lebih baik

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah pemberian

makanan tambahan balita KEP dan ibu hamil KEK
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas gizi koordinasi dengan Bidan mendata balita KEP, bumil
KEK yang tidak mampu ( gakin ),
2. Petugas gizi koordinasi dengan pejabat pengadaan puskesmas
ttg .pengadaan makanan tambahan,
3. Petugas gizi koordinasi dengan bendahara Operasional/DAK Non
Fisik,
4. Pejabat pengadaan koordinasi dengan bendahara
Operasional/DAK Non Fisik ttg. Pengadaan makanan tambahan,
5. Pejabat pengadaan puskesmas mengadakan makanan
tambahan,
6. Pejabat pengadaan puskesmas memberitahu bahwa makanan
tambahan sudah ada,
7. Pejabat pengadaan puskesmas menyerahkan makanan
tambahan ke petugas gizi/bides,
8. Bides menyerahkan makanan tambahan ke sasaran,
9. Bides mendokumentasikan kegiatan,
10. Petugas gizi membuat laporan pertanggungjawaban tentang
pemberian makanan tambahan,
11. Petugas gizi menyerahkan laporan pertanggungjawaban tentang
pemberian makanan tambahan melalui pengelola DAK Non
Fisik.

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Pemberian MakananTambahan
Balita KEP Dan Ibu hamil KEK
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Dokumen :
NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 No. Revisi :
002
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemberian
MakananTambahan Balita
KEP Dan Ibu hamil KEK
Nuruddin AG, SKM, M.Kes
UPT NIP. 19700419 199403 1
Puskesmas No. Dokumen:
002
Mandiraja 1 No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas gizi koordinasi dengan Bidan
mendata balita KEP, bumil KEK yang tidak
mampu ( gakin ),
2 Petugas gizi koordinasi dengan pejabat
pengadaan puskesmas ttg .pengadaan
makanan tambahan,
3 Petugas gizi koordinasi dengan bendahara
Operasional/DAK Non Fisik,
4 Pejabat pengadaan koordinasi dengan
bendahara Operasional/DAK Non Fisik ttg.
Pengadaan makanan tambahan,
5 Pejabat pengadaan puskesmas mengadakan
makanan tambahan,
6 Pejabat pengadaan puskesmas
memberitahu bahwa makanan tambahan
sudah ada,
7 Pejabat pengadaan puskesmas
menyerahkan makanan tambahan ke
petugas gizi/bides,
8 Bides menyerahkan makanan tambahan ke
sasaran,
9 Bides mendokumentasikan kegiatan,
10 .Petugas gizi membuat laporan
pertanggungjawaban tentang pemberian
makanan tambahan,
11 Petugas gizi menyerahkan laporan
pertanggungjawaban tentang pemberian
makanan tambahan melalui pengelola DAK
Non Fisik.
.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Monitoring Garam
Beryodium

No. Dokumen :
No. Revisi : UPT Puskesmas
SOP Tanggal Terbit : Mandiraja 1
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Monitoring Garam Beryodium adalah : kegiatan melakukan

pemantauan terhadap garam yang dikonsumsi di masyarakat untuk
mengetahui kadar yodium dalam garam dengan menggunakan
iodina test
2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah monitoring garam
beryodium
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas gizi koordinasi dengan bides mengenai tempat/posyandu
yang akan dipantau garam yodiumnya,
2. Petugas /Bides mendatangi tempat yang akan dipantau garam
yodiumnya sebelum pelaksanaan dan memberitahu agar nanti
pada waktu pelaksanaan pemantauan , ibu balita membawa
garam dan bungkus aslinya ke posyandu,
3. Petugas gizi menyiapkan format pemantauan garam beryodium
dan iodina test,
4. Petugas mendatangi tempat pemantauan garam beryodium,
5. Petugas minta waktu setelah penimbangan balita selesai,
menjelaskan maksud kedatangannya,
6. Petugas mempersilakkan satu persatu ibu balita untuk
menunjukkann garam yang dibawa beserta bungkus aslinya,
7. Petugas melaksanakan pemantauan garam beryodium dengan
melakukan test garam dengan iodina test,
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan garam ke dalam lembar
format yang telah disediakan,
9. Petugas menjelaskan garam yang cukup/kurang/tidak beryodium
berdasarkan hasil test garam,
10. Petugas mengajak ibu balita untuk mengkonsumsi garam
beryodium bagi yang belum menggunakan garam beryodium,
11. Petugas menjelaskan manfaat yodium bagi tubuh dan akibatnya
bila kekurangan,
12. Petugas mengucapkan terimakasih atas waktu yang diberikan
dan perhatian dari ibu - ibu balita,
13. Petugas merekap hasil pemantauan garam beryodium,
14. Petugas membuat laporan hasil pemantauan garam beryodium,
15. Petugas mendokumentasikan semua hasil kegiatan pemantauan
garam beryodium.
6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Monitoring Garam Beryodium

UPT No. Dokumen :

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP Tanggal Terbit : NIP. 19700419 199403 1
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Monitoring Garam
Beryodium

UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes

No. Dokumen:
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
No. Revisi :
Mandiraja 1 002
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas gizi koordinasi dengan bides
mengenai tempat/posyandu yang akan
dipantau garam yodiumnya,
2 Petugas /Bides mendatangi tempat yang
akan dipantau garam yodiumnya sebelum
pelaksanaan dan memberitahu agar nanti
pada waktu pelaksanaan pemantauan , ibu
balita membawa garam dan bungkus
aslinya ke posyandu,
3 Petugas gizi menyiapkan format
pemantauan garam beryodium dan iodina
test,
4 Petugas mendatangi tempat pemantauan
garam beryodium,
5 Petugas minta waktu setelah penimbangan
balita selesai, menjelaskan maksud
kedatangannya,
6 Petugas mempersilakkan satu persatu ibu
balita untuk menunjukkann garam yang
dibawa beserta bungkus aslinya,
7 Petugas melaksanakan pemantauan garam
beryodium dengan melakukan test garam
dengan iodina test,
8 Petugas mencatat hasil pemeriksaan garam
ke dalam lembar format yang telah
disediakan,
9 Petugas menjelaskan garam yang
cukup/kurang/tidak beryodium berdasarkan
hasil test garam,
10 Petugas mengajak ibu balita untuk
mengkonsumsi garam beryodium bagi yang
belum menggunakan garam beryodium,
11 Petugas menjelaskan manfaat yodium bagi
tubuh dan akibatnya bila kekurangan,
12 Petugas mengucapkan terimakasih atas
waktu yang diberikan dan perhatian dari ibu
- ibu balita,
13 Petugas merekap hasil pemantauan garam
beryodium,
14 Petugas membuat laporan hasil
pemantauan garam beryodium,
15 Petugas mendokumentasikan semua hasil
kegiatan pemantauan garam beryodium.
.
CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemantauan/Pendataan
Keluarga Sadar Gizi

No. Dokumen :
No. Revisi : UPT Puskesmas
SOP Tanggal Terbit : Mandiraja 1
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pemantauan/Pendataan keluarga sadar gizi adalah : kegiatan

memantau dan mencari informasi tentang keluarga sadar gizi
dengan sasaran rumah tangga yang mencakup lima indikator
keluarga sadar gizi, yaitu : penimbangan balita, keanekaragaman
makanan, konsumsi garam yodium, ASI Eksklusif, konsumsi
suplemen.
2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah
Pemantauan/Pendataan keluarga sadar gizi
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas menentukan jumlah KK yang akan dipantau/didata
KADARZI,
2. Petugas menyiapkan format pemantauan/pendataan KADARZI,
3. Petugas mendatangi lokasi pemantauan/pendataan KADARZI,
4. Petugas menjelaskan maksud kedatangannya,
5. Petugas mendekati ibu yang punya bayi 0-6 bulan,
6. Petugas melakukan pemantauan/pendataan keluarga sadar gizi,
7. Petugas mencatat hasil pemantauan/pendataan keluarga sadar
gizi,
8. Petugas menyimpulkan keluarga yang sadar gizi dan yang
belum sadar gizi,
9. Petugas menjelaskan kriteria keluarga yang sadar gizi,
10. Petugas mengajak keluarga yang belum sadar gizi untuk
menjadi keluarga sadar gizi,
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan .

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Pemantauan/Pendataan
Keluarga Sadar Gizi
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Dokumen :
NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 No. Revisi :
002
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemantauan/Pendataan
Keluarga Sadar Gizi

UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes

No. Dokumen:
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
No. Revisi :
Mandiraja 1 002
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menentukan jumlah KK yang akan
dipantau/didata KADARZI,

2 Petugas menyiapkan format

pemantauan/pendataan KADARZI,

3 Petugas mendatangi lokasi

pemantauan/pendataan KADARZI,

4 Petugas menjelaskan maksud

kedatangannya,

5 Petugas mendekati ibu yang punya bayi 0-6

bulan,

6 Petugas melakukan pemantauan/pendataan

keluarga sadar gizi,
7 Petugas mencatat hasil
pemantauan/pendataan keluarga sadar gizi,
8 Petugas menyimpulkan keluarga yang sadar
gizi dan yang belum sadar gizi,

9 Petugas menjelaskan kriteria keluarga yang

sadar gizi,

10 Petugas mengajak keluarga yang belum

sadar gizi untuk menjadi keluarga sadar gizi,

11 Petugas mendokumentasikan kegiatan .

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Penyuluhan Gizi

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Penyuluhan Gizi adalah : kegiatan menyampaikan informasi-

informasi tentang gizi yang terarah dan terjadi secara timbal balik

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah penyuluhan gizi

3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan materi gizi yang akan disampaikan,
2. Petugas mendatangi lokasi yang akan dilakukan penyuluhan ttg.
Gizi,
3. Petugas meminta waktu untuk melakukan penyuluhan gizi,
4. Petugas melakukan penyuluhan gizi,
5. Petugas mempersilakkan yang disuluh untuk menanyakan yang
belum jelas,
6. Petugas menjawab bila ada pertanyaan,
7. Petugas mengajak yang disuluh untuk melaksanakan apa yang
telah disampaikan,
8. Petugas berharap ada perubahan perilaku gizi yang lebih baik di
masyarakat.
6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Penyuluhan Gizi

UPT No. Dokumen :

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit :
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Penyuluhan Gizi

UPT No. Dokumen:

No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK 002
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menyiapkan materi gizi yang akan
disampaikan,
2 Petugas mendatangi lokasi yang akan
dilakukan penyuluhan ttg. Gizi,
3 Petugas meminta waktu untuk melakukan
penyuluhan gizi,
4 Petugas melakukan penyuluhan gizi,
5 Petugas mempersilakkan yang disuluh
untuk menanyakan yang belum jelas,
6 Petugas menjawab bila ada pertanyaan,
7 Petugas mengajak yang disuluh untuk
melaksanakan apa yang telah disampaikan,
8 Petugas berharap ada perubahan perilaku
gizi yang lebih baik di masyarakat.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Konseling Gizi

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : UPT Puskesmas
Halaman : 1/2 Mandiraja 1
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Konseling Gizi adalah : kegiatan yang dilaksanakan di ruang

konseling gizi dari mulai pencatatan identitas, menanyakan
kebiasaan makan, mengetahui hasil anamnesa , hasil laborat, status
gizi, sampai menentukan diit pasien
2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah konseling gizi
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1.Petugas menerima rujukan konseling dari ruang pemeriksaan,
2. Petugas mempersilakkan pasien duduk,
3. Petugas mencatat identitas pasien di buku konseling,
4. Petugas melihat hasil anamnesa dan hasil laborat,
5. Petugas menanyakan keluhan pasien,
6. Petugas mencatat keluhan di buku konseling,
7. Petugas memberikan konseling gizi,
8. Petugas mencatat hasil konseling di CM dan buku konseling,
9. Petugas memberikan catatan tentang diit kepada pasien,
10. Petugas meminta pasien tandatangan di buku konseling,
11. Petugas memperbolehkan pasien meninggalkan ruangan
konseling gizi.
6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Konseling Gizi

UPT No. Dokumen :

Puskesmas No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Mandiraja 1 SOP NIP. 19700419 199403 1
Tanggal Terbit :
002
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Konseling Gizi

UPT No. Dokumen:

No. Revisi : Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK 002
Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Petugas menerima rujukan konseling dari
ruang pemeriksaan,
2 Petugas mempersilakkan pasien duduk,
3 Petugas mencatat identitas pasien di buku
konseling,
4 Petugas melihat hasil anamnesa dan hasil
laborat,
5 Petugas menanyakan keluhan pasien,
6 Petugas mencatat keluhan di buku konseling,
7 Petugas memberikan konseling gizi,
8 Petugas mencatat hasil konseling di CM dan
buku konseling,
9 Petugas memberikan catatan tentang diit
kepada pasien,
10 Petugas meminta pasien tandatangan di
buku konseling,
11 Petugas memperbolehkan pasien
meninggalkan ruangan konseling gizi.

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)
 Pemberian Kapsul
Vitamin A Pada
Bayi/Balita

No. Dokumen : UPT Puskesmas

No. Revisi : Mandiraja 1
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Pemerintah
Kab. Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Banjarnegara NIP. 19700419 199403 1 002

1.Pengertian Pemberian Kapsul Vitamin A pada Bayi/Balita adalah : kegiatan

memberi kapsul vitamin A biru kepada bayi (6-11 bulan), vitamin A
merah kepada balita (1-5 tahun) pada bulan Pebruari dan Agustus

2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah pemberian kapsul

vitamin A pada bayi/balita
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No Tahun 2018 tentang ………
4.Referensi Buku pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
5.Prosedur 1. Petugas gizi sebelum bulan Pebruari dan Agustus koordinasi
dengan bagian obat Puskesmas,
2. Petugas gizi mendata sasaran vitamin A untuk bulan
Pebruari/Agustus,
3. Petugas gizi membuat BON permintaan Vitamin A ke
DKK/Gudang Farmasi melalui petugas apoteker Puskesmas,
4. Petugas apoteker menyampaikan BON permintaan Vitamin A ke
DKK/ Gudang Farmasi,
5. Petugas apoteker/obat mengambil Vitamin A di Gudang Farmasi,
6. Petugas apoteker menyimpan vitamin A di gudang obat
Puskesmas,
7. Bides minta vitamin A sesuai jumlah sasaran ke bagian gizi,
8. Petugas gizi mengajukan permintaan vitamin A ke bagian obat
sesuai jumlah sasaran,
9. Petugas apoteker mengambil vitamin A ke gudang,
10. Petugas apoteker menyerahkan vitamin A ke bides,
11. Bides mendistribusikan vitamin A sesuai sasaran di posyandu.

6.Bagan Alir -
7.Unit Terkait UKM
 Pemberian Kapsul Vitamin A
Pada Bayi/Balita
UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes
Puskesmas No. Dokumen :
NIP. 19700419 199403 1
Mandiraja 1 No. Revisi :
002
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 Pemberian Kapsul Vitamin
A Pada Bayi/Balita

UPT Nuruddin AG, SKM, M.Kes

No. Dokumen:
Puskesmas NIP. 19700419 199403 1
No. Revisi :
Mandiraja 1 002
DAFTAR Tanggal Terbit:
TILIK Halaman :

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

CR: …………………………………………%.
………………………………
Pelaksana/Auditor

(………………………………)