LAPORAN INSTRUMEN AlAT KESEHATAN

UNIT................
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Instrumen Unit ........

No. Nama_Instrumen Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik
1
2
3

Mojokerto,
Kepala Bidang Keperawatan Kepala

Indrawati, S.Kep.Ns Indrawati

NIK.A.18.10.10.282 NIK.A.18
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
ESEHATAN

21

Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi

Mojokerto, Desember 2021

Kepala Unit IRJ

Indrawati, S.Kep.Ns
NIK.A.18.10.10.282

an Husada

o
 LAPORAN INSTRUMEN AlAT KESEHATAN
UNIT HCU ( ICU )
BULAN DESEMBER 2020

Jumlah_Instrumen Unit HCU

No. Nama_Instrumen Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik
1
2
3

Kepala Bidang Keperawatan

Indrawati, S.Kep.Ns
NIK.A.18.10.10.282

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
T KESEHATAN
)
2020

Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi Asal Barang

Mojokerto, Desember 2021

Kepala Unit IRJ

Indrawati, S.Kep.Ns
NIK.A.18.10.10.282
 INVENTARIS INSTRUMEN AlAT KESEHATAN
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO
BULAN DESEMBER 2021

Nama_Instrumen Jumlah_Instrumen Barang

Nama Unit No.
Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup
1
IRJ 2
3
1
IGD dan PONEK 2
3
1
VK 2
3
1
Teratai Anggrek 2
3
1
Tulip 2
3
1
OK 2
3
1
HCU ( ICU ) 2
3

Kepala Bidang IPRS

Gatot........
NIK.A.18.10.10.282

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
 KESEHATAN
MOJOKERTO
021

umen Barang Keterangan

Ʃ Tersedia
Kondisi
Stok_Baik

Mojokerto, Desember 2021

Kepala Unit ATEM

Yuliana..........
NIK.A.18.10.10.282
 LAPORAN INSTRUMEN UNIT CCSD
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Instrumen
No. Nama_Instrumen Barang Ʃ Tersedia
Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik
1
2
3

Kepala Bidang Pelayanan Medis Mojokerto, Desem

Kepala Unit CCS
Bu Atik........
NIK.A.18.10.10.282 Natalia..........
Mengetahui, NIK.A.18.10.10.2
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
D

Keterangan Kondisi

Mojokerto, Desember 2021

Kepala Unit CCSD

Natalia..........
NIK.A.18.10.10.282
 LAPORAN INVENTARIS LAUNDRY
RUMAH SAKIT DIAN HUSADA MOJOKERTO
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Barang
Nama Unit No. Nama_Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup
1
IRJ 2
3
1
IGD dan PONEK 2
3
1
VK 2
3
1
Teratai Anggrek 2
3
1
Tulip 2
3
1
OK 2
3
1
HCU ( ICU ) 2
3

Kepala Bidang IPRS

Gatot........ Mengetahui,
NIK.A.18.10.10.282 Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
IS LAUNDRY
ADA MOJOKERTO
ER 2021

_Barang
Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi
Stok_Baik

Mojokerto, Desember 2021

Kepala Unit Laundry

n Husada Thomas..........
NIK.A.18.10.10.282
 LAPORAN INSTRUMEN ALAT KESEHATAN
UNIT TERATAI ANGGREK
BULAN DESEMBER 2021

INVENTARIS ALAT KESEHATAN

No Nama_Instrumen Barang Jumlah_Intrumen Unit

Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik

1 Pulse Oximeter 0 0 3

2 Blood Glucose Monitoring Sistem 0 0 1

3 Penlight 0 0 1

4 Reflek Hamer 0 0 1

5 Nebulezer 0 0 2

6 Resuscitator Set Dewasa 0 0 2

7 Resuscitator Set Anak 0 0 1

8 Resuscitator Set Bayi 0 0 1

9 Tensimeter air raksa 0 0 0

10 Tensimeter jarum 0 0 3

11 Tensimeter Mobile 0 0 1

12 Termometer Digital 0 0 0

13 Termometer Air Raksa 0 0 0

14 Termometer Rektal 0 0 1

15 Torniquet 0 0 1

16 Jakson Rees Dewasa 0 0 0

 17 Jakson Rees Anak 0 0 0

19 Pispot Urinal Wanita 0 10 0

20 Pispot Urinal Laki- Laki 0 10 0

21 Bengkok 0 0 2

22 Tromol Kasa Ukuran Sedang 0 0 1

24 Troley Emergensi 0 0 1

25 Oksigen Transport Set 0 0 1

27 Monitor Merk Mindray 0 0 1

29 Stetoscope Dewasa 1 0 2

30 Stetoscope Anak 0 0 1

31 X-Ray Viewer 0 0 1

32 Infus Pump 0 0 1

33 Standar Infus Mobile 0 0 10

34 Kursi Roda 0 1 0

35 Suction Set 0 0 1

36 Timbangan BB 0 1 0

37 Timbangan Nagako 0 0 2

INVENTARI ALAT RUMA TANGGA

No Nama_Instrumen Barang Jumlah_Intrumen Unit

No Nama_Instrumen Barang

Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik

1 Meja Panjang Besar 0 0 9

2 Meja Perawat 0 0 2

3 Telepon Extension 0 0 1

4 Almari Kaca Warna Putih 0 0 2

5 Almari Kaca Warna Hitam 0 0 1

6 Almari stainless 0 0 1

7 Loker obat px 0 0 1

8 Televisi Merk Sharp 0 0 2

9 Perangkat Komputer 0 1

Keyboard 0 1

Power Supply Merk Power Up 0 1

0

Monitor Merk Lg 0 1

Cpu Merk Basic 0 1

10 Tempat Sampah 0 0 6

11 Spul Hock Box 0 0 1

12 Kursi Perawat 0 0 6

13 Keset 0 2 0

14 Dispenser Merk Cheers 0 0 1

15 Galon Merk Cheers 0 0 1

16 Cooler Merk Honeywel 0 0 1

 17 Troley Obat Porteble Sentral 0 0
Stainlist 0

18 Troley Rawat Luka 0 0 1

19 Troley Biasa 0 0 1

20 Kulkas Merk Sharp 0 1 0

21 Safety Box 0 0 1

22 Bak Linen 0 0 2

23 Jam Dinding 0 0 2

24 Cermin 0 0 2

25 Papan Tulis Set/ White Board 0 0 2

28 BOX tempat instrument RL 0 0 2

29 Troley obat besar 0 0 1

30 Printer canon 0 0 1

31 Laci obat plastic 0 0 4

32 Handscrub 0 0 2

33 Handwash 0 0 12

INVENTARIS ALAT NON MEDIS RUANGAN

No Nama_Instrumen Barang Jumlah_Intrumen Unit

Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik

1 Tempat Tidur Pasien (Bad) 0 0 40

2 Kasur Pasien 0 0 40

3 Almari Pasien 0 10 30

4 Standart Infus Di Tempat Tidur 0 0 40

Pasien
5 Ac 0 0 26

6 Troley Mayoo – Meja Mayoo 0 0 30

7 Korden 0 0 120

8 Keset 0 0 26

9 Tempat Sampah Non Infeksius 0 0 26

10 Kursi Panjang 0 0 30

11 Jam Dinding 0 0 26

12 Cermin 0 0 26

13 Tempat Sampah kamar mandi 0 0 26

14 Kursi Bakso 0 0 26

15 Portable standart infus 0 0 10

16 Kulkas VIP / VVIP 0 0 13

17 Sofa 0 4 12

Kepala Bidang Keperawatan Mojokerto, 28 Desem

Kepala Unit TERATAI

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Febrina Ika,S.Ke
NIKRS.21.03.0

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian
Husada
 Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian
Husada

dr.Beni Nugroho
HATAN

Ʃ Tersedia Keterangan
Kondisi

3 Baik

1 Baik

1 Baik

1 Baik

2 Dipinjami oleh IGD 1

2 Sunkup 0 (hilang)

1 Baik

1 Baik

0 Dialihkan ke atem

3 Baik (2 Dewasa 1
Anak)
1 Baik

3 Baik

0 Rusak

1 Baik

1 Cukup

0 -
 0 -

10 Cukup

10 Cukup

2 Baik

1 Baik

1 Baik

1 Baik

1 Baik

1 2 Baik 1 Rusak

1 Baik

1 Baik

1 Baik

10 Baik

1 Cukup

1 Baik

1 Cukup

2 Baik

Ʃ Tersedia Keterangan
Kondisi
Ʃ Tersedia Keterangan
Kondisi

9 Baik

2 Baik

1 Baik

2 Baik

1 Baik

1 Baik

1 Baik

2 Baik

1
Baik

6 Baik

1 Baik

6 Baik

2 Cukup

1 Rusak

1 Baik

1 Baik
 0 Dialihkan ke IPRS
2
1 Baik

1 Baik

1 Cukup

1 Baik

2 Baik

2 Baik

2 Baik

2 Baik

2 Baik

1 Baik

1 Baik

4 Baik

2 Baik

12 Baik

Ʃ Tersedia Keterangan
Kondisi

40 Baik
 40 Baik

40 Baik

40 Baik

26 Baik

30 Baik

120 Baik

26 Cukup

26 Baik

30 Baik

26 Baik

26 Baik

26 Baik

26 Baik

10 Baik

1 dipinjam Ruang
13 Direktur, 1 dipinjam
ruang VK, 1 dipinjam
16 4 Sofa Perlu
ruang ICU, 1
pembenahan
ipinjam Ruang Tulip

Mojokerto, 28 Desember 2021

Kepala Unit TERATAI ANGGREK

Febrina Ika,S.Kep.Ns
NIKRS.21.03.032
 LAPORAN INSTRUMEN ALAT KESEHATAN
UNIT HCU (ICU)
BULAN DESEMBER 2021

NO Nama Instrumen Jumlah Instrumen Unit HCU Jumlah Tersedia

Barang Stock Rusak Stock Cukup Stok Baik

1 Bed pasien 6 6

2 Monitor 4 4

3 Manset Monitor 1 1 4 1

4 Kabel Elektroda 2 2 4

5 Sensor Spo2 3 3

6 Defibrilator 1 1

7 Ventilator 1 1

8 Ventilator Mobile 1 1

9 Flow Meter 1 3 4

10 Syring Pump 1 1

11 Infus Pump 1 1

12 Hepa Filter 1 1

13 Film Viewer 1 1

14 Timbangan Kecil 1 1

15 Troly Emergency 1 1

16 Tensi Manual 1 1

17 Saturasi 1 1

18 Penlight 1 1

19 Ambubag + Sungkup 1 1

20 Termometer 2 2

21 Alat GDA 1 1
Kepala Bidang Keperawatan Mojokerto, 28 Desember 2021
Kepala Unit HCU

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Ayu Wahyuni, S.Kep.Ns.
NIKRS.21.03.032

Mengetahui,
Direktur Rumah
Sakit Dian
Husada

dr.Beni Nugroho
 KESEHATAN

2021

Asal Barang
Keterangan Kondisi

Baik

1 monitor tanpa kabel manset + 3 dari R. teratai

sensor spo2

1 manset tanpa kabel penyambung

monitor

1 manset anak punya teratai

(pinjam)

stock rusak dibawa logistik

2 stock cukup, kabel di tutup

plester

Baik

Baik IGD

Baru

Baru

Baik 1 pinjam teratai

1 rusak di IPRS

Baik

Baik Teratai

Baik Ruang Dokter

Baik

Baik

Baik Iso Covid

Baru

Baru

Baru

Baik Pinjam Teratai

Baru

Baru
rto, 28 Desember 2021
Kepala Unit HCU

Wahyuni, S.Kep.Ns.
NIKRS.21.03.032
 LAPORAN INSTRUMEN AlAT KESEHATAN
UNIT IRJ
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Instrumen Unit
No. Nama_Instrumen Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik
1 Bed pasien 0 0 5
2 Kursi +set alat periksa gigi 0 0 1
3 Trolly Emergency 0 0 1
4 Tensi pegas / Aneroid 1 0 2
5 Tensi Digital 0 0 1
6 Stetoskop Dewasa 0 0 2
StetoskopDewasa semi Ligment 1
7
0 0
8 Stetoskop anak 0 0 1
9 Tempat Sampah Medis 0 0 8
10 Timbangan Dewasa berdiri 0 0 1
11 Timbangan Dewasa Injak 0 0 1
12 Termometer Digital 0 0 2
13 Termogun 1 0 1
14 Termometer Raksa 0 0 1
15 Termometer Rektal Raksa 0 0 1
16 Bengkok 0 0 3
17 Nebulizer 0 0 1
18 Oximeter 0 0 2
19 Penlight 0 0 4
20 Reflek Hammer 0 0 4
21 Kacamata google 0 0 1
22 USG 2D/4D 0 0 1
23 Timbangan bayi 0 0 1
24 Film Viewer 0 0 3
25 Kursi Roda 0 0 2
26 Alat GDA 0 0 1
27 O2 transfer 0 0 1
28 Brangkat 0 0 1
29 Safety Box 0 0 7

Kepala Bidang Keperawatan Mojokerto, 28 Desem

Kepala Unit

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Fitria Arumawati, A
Kepala Bidang Keperawatan Mojokerto, 28 Desem
Kepala Unit

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Fitria Arumawati, A
NIKRS.21.03.0

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
SEHATAN

Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi

5 Baik
1 Baik
1 Baik
3 2 Baik, 1 sering eror
1 Baik
2 Baik
1 Baik

1 Baik
8 Baik
1 Baik
1 Baik
2 Baik
2 1 Baik, 1 Rusak
1 Baik
1 Baik
3 Baik
1 Baik
2 Baik
4 Baik
4 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
3 Baik
2 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
7 Baik

Mojokerto, 28 Desember 2021

Kepala Unit IRJ

Fitria Arumawati, A.Md.Kep

Mojokerto, 28 Desember 2021
Kepala Unit IRJ

Fitria Arumawati, A.Md.Kep

NIKRS.21.03.032
 LAPORAN INSTRUMEN AlAT KESEHATAN
UNIT DAHLIA
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Instrumen Unit HCU

No. Nama_Instrumen Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup
1 Monitor 0 0
Kabel Power 0 0
Kabel NIPB + Manset 0 0
Kabel SP02 Sensor 0 0
Kabel ECG 5 Leads 0 0
2 Inkubator 0 0
Standart infus Inkubator 0 0
Kabel Power 0 0
3 Infant Warmer 0 0
Kabel Temperature 0 0
Alas spon bayi 0 0
4 CPAP 0 0
5 FotoTheraphy 0 0
6 Inkubator standart 0 0
Alas Spon Bayi 0 0
7 Timbangan Bayi 0 0
8 Alat Resusitasi 0 0
Silikone/PVC/Rubber Resuscitator 0 0
with Connector
Silikone/PVC/Rubber Mask 0 0
Oxygen Tube with Adapter 0 0
Airway x3 0 0
9 GDA 0 0
10 Lampu Sorot 0 0
11 Dopler 0 0
Cas Dopler 0 0
12 Tensi meter Raksa 0 0
Manset 0 0
13 Tensi meter Manual 0 0
14 Tongue Spatel 0 0
15 thermometer digital 0 0
16 Thermometer raksa 0 0
17 Slem Bayi 0 0
Tabung 0 0
18 Saturasi Bayi 0 0
Kabel Power 0 0
Baterai 0 0
Kabel Gelang Saturasi Bayi 0 0
19 Saturasi Dewasa 0 0
20 Troly 0 0
21 Bed Ginekologi 0 0
Pinjakan Kaki Bed 0 0
22 Standart Infus 0 0
23 Box Bayi 0 0
Alas Spon 0 0
24 Flow meter 0 0
25 Stetoskop anak 0 0
26 Stetoskop Dewasa 0 0
27 Pispot 0 0
28 Sepatu Boat 0 0
29 Kaca mata google 0 0
30 USG 0 0
31 Pijakan Kaki 0 0

Kepala Bidang Keperawatan

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
N AlAT KESEHATAN
AHLIA
MBER 2021

umen Unit HCU

Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi
Stok_Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
2 2 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik

1 1 Baik

1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
 1 1 Baik
1 1 Baik
4 4 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
3 3 Baik
3 2 1 bed ginek di OK
3 3 Baik
3 3 Baik
9 9 Baik
9 9 Baik
1 1 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
4 4 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik
1 1 Baik
2 2 Baik

Mojokerto, 28 Desember 2021

Kepala Unit Dahlia

Siti A'isyah, STr kEB

NIKRS.20.03.004

hui,
t Dian Husada

roho
 LAPORAN INSTRUMEN AlAT KESEHATAN
UNIT IGD
BULAN DESEMBER 2021

Jumlah_Instrumen Unit IGD

No. Nama_Instrumen Barang
Stok_Rusak Stok_Cukup Stok_Baik

1 Bed transfer pasien biasa 0 9 2

2 Trolly emergency 0 0 1

3 ECG 0 0 1

4 Tensi meter 0 0 3

5 Stetoscope 2 0 2

6 Manset Anak 0 0 1

7 Manset Dewasa 0 0 2

8 GDA 0 0 2

9 Monitor 0 0 1

10 Standart infuse 0 0 5

11 Long spine board 0 0 1

12 Termometer 0 0 2

13 Ambubag dewasa 0 0 1

14 Ambubag anak 0 0 1

15 Ambubag bayi 0 0 1

16 Laryngoscope anak 0 0 1

17 Laryngoscope dewasa 0 0 1

18 Stretcher 0 0 1

19 Oxygen transport 0 0 1

20 Nst 0 0 1
21 Trolly serbaguna 0 0 4

22 Vena viewer 0 0 1

23 Tornikuet 2 0 2

24 Reflek hammer 0 0 2

25 Penlight 0 0 2

26 Bengkok 0 0 2

27 Com benang 0 0 1

28 Lampu sorot 0 0 1

29 Tromolkassasterill 0 0 2

30 Pispot untuk laki-laki 0 0 1

31 Pispotuntukperempuan 0 0 1

32 TasEmerganciKitt 0 0 1

33 Box instrument kotor 0 0 1

34 Bascom stenlisbesar 0 0 1

35 Bascom stenliskecil 0 0 1

36 Box instrument bersih 0 0 1

37 Tanggapasien 0 0 5

38 Film viewer 0 0 1

39 Usg portable 0 0 1

40 Kacamatagoggle 0 0 1

41 Celmek 0 0 2

42 Partus bed 0 0 1

43 suction portable 0 0 1

44 Humidifire o2 transport 0 0 6

45 nebulizer 0 0 2

46 syringpump 0 0 1

Kepala Bidang Keperawatan Mojoke

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Ari
Kepala Bidang Keperawatan Mojoke

Indrawati, S.Kep.Ns.M.Kep
NIK.A.18.10.10.282 Ari

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Dian Husada

dr.Beni Nugroho
ESEHATAN

21

Ʃ Tersedia Keterangan Kondisi

2 Baik, 9
kurangbaik( sobek
11
bagian kasur, tidak biasa
diputer untuk naikan bed)

1 Baik

1 Baik

3 3 baik

4 2 baik, 2 rusak

1 Baik

2 Baik

2 Baik

1 Baik

5 baik

1 baik

2 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 Baik
 4 baik

1 baik

4 2 baik,2 rusak

2 baik

2 baik

2 baik

1 baik

1 baik

2 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

1 baik

5 baik

1 baik

1 baik

1 baik

2 baik

1 baik

1 baik

6 Baik

2 Baik

1 baik

Mojokerto, 28 Desember 2021

Kepala Unit IGD

Ari Junairdi, Amd.Kep

NIKRS.20.03.004
Mojokerto, 28 Desember 2021
Kepala Unit IGD

Ari Junairdi, Amd.Kep

NIKRS.20.03.004