PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jln Raya Kedunggalar No. 39, Kec.Kedunggalar, Kab. Ngawi, Pos 63254
Telp. (0351) 673098 , email : pkmkedunggalar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 442/ /404.102.021/2021

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
Bertempat di Dinas Kesehatan Kab. Ngawi, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : ENIK MUKTIATIN

NIP : 19850117 2011012018
Jabatan : Petugas Farmasi
Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama lengkap : RINA DYAH

NIP : 198602122010012038
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi
Disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan serah terima pengembalian (retur)
Perbekalan Sediaan Farmasi
dan Pihak Kedua telah menerima dalam keadaan sesuai jenis dan jumlah sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi , 2 Nopember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005
Lampiran :

Sumber
No Nama Satuan Jumlah Keterangan
Dana
DAK ED : Okt
1 Ondansetron Inj Ampul 75
2020 2021
DAK ED : Des
2 Ranitidin Inj Ampul 200
2020 2021
DAK ED : Jan
3 Chloramex 500 (kloramphenicol 500mg) Kapsul 1800
2020 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jln Raya Kedunggalar No. 39, Kec.Kedunggalar, Kab. Ngawi, Pos 63254
Telp. (0351) 673098 , email : pkmkedunggalar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 442/ /404.102.021/2021

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Intisumber Hasil Sempurna Global
Jl. Mayjen Sungkono, Darmo Park II Blok IV No. 14-15, Surabaya
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah melakukan serah terima pengembalian (retur) Perbekalan
Sediaan Farmasi
dan Pihak Kedua telah menerima dalam keadaan sesuai jenis dan jumlah sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi , 2 Nopember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

( Pihak Kedua ) ( Pihak Pertama )

RINA DYAH H ENIK MUKTIATIN

NIP. 19860212 201001 2 038 NIP. 19850117 201101 2 018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jln Raya Kedunggalar No. 39, Kec.Kedunggalar, Kab. Ngawi, Pos 63254
Telp. (0351) 673098 , email : pkmkedunggalar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 442/ 832 /404.102.021/2021

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Intisumber Hasil Sempurna Global
Jl. Mayjen Sungkono, Darmo Park II Blok IV No. 14-15, Surabaya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Endy Roekmono, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar
Nama Instansi : UPT Puskesmas Kedunggalar
Alamat : Jl. Raya Kedunggalar No. 39, Kedunggalar Ngawi
NPWP : 00.765.196.1-646.000

Dengan ini saya mengajukan retur atas faktur berikut ini :

No Tanggal No. Faktur Nama Jumlah Harga Diskon Total

Barang
1 10/11/2021 NJMDN211100105 Silk 3/0 2 66000 25% 99000
One Med
(12) 12 Bh

Adapun alasan pengajuan retur :

Perubahan jenis Ukuran
Demikian pernyataan ini saya buat atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Ngawi, 17 Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 19710410 199403 1 005