PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jalan Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun
Email : pusbangun61@gmail.com Website : www

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lukas Diono, A.Md.Kep
NIP : 19750922 199502 1 001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SUKABANGUN
Instansi : Puskesmas Sukabangun

dengan ini menyatakan bahwa nama – nama yang terlampir :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Kesehatan yang menangani Covid 19 mulai tanggal 02
Januari 2021 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Kesehatan yang menangani Covid 19 telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
3. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Surveilent tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Disahkan kebenarannya oleh Ketapang ,
Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.0000

H.RUSTAMI, SKM.M.Kes
Pembina Tingkat I Lukas Diono, A.Md,Kep
NIP. 19630512 198511 1 003 NIP. 19750922 199502 1 001
 DAFTAR NAMA SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG TENAGA KESEHATAN
YANG MENANGANI COVID 19
PUSKESMAS SUKABANGUN BULAN ….. 2021
RUANG
NO NAMA NIP JENIS TENAGA TANGGAL PENUGASAN
BERTUGAS
Tenaga Kesehatan 01/05/2021 s/d14/05/2021(14 Hari
1 Sumarmi, A.Md.Kes 19690901 199103 2 000 Konseling
Lainnya Kerja)
20/04/2021 s/d 04/05/2021 dan
Tenaga Kesehatan
2 Nabiella Virdayanty, SKM PTT Daerah Konseling 04/05/2021 s/d (18/05/2021 (14 Hari
Lainnya
Kerja)
01/05/21 s/d 14/05/2021 dan
Pemantau Isolasi Kepala
3 Lukas Diono, A.Md.Kep 19750922 199502 1 000 04/05/2021 s/d 18/05/2021 (14 Hari
Mandiri Puskesmas
Kerja)

Kepala Puskesmas Sukabangun

.LUKAS DIONO Amd Kep.

NIP. 19750922 199502 1 001