Mukomuko , Februari 2022

Kepada
Hal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Bapak Bupati Mukomuko
Cq. Kepala badan Kepegawaian ,
Pengembangan SDM
Kabupaten Mukomuko
Di –
Mukomuko

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Risana,Amd.Kep
Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Belajar untuk melanjutkan studi pada Prodi Ilmu

Kesehatan Masyarakat (S1) di FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES) UNIVERSITAS

DEHASEN BENGKULU. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari atasan
3. Surat keterangan penetapan kelulusan dari Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen
Bengkulu
4. Photo Copy Ijazah terakhir di legalisir
5. Photo Copy SK CPNS,SK PNS,SK Pangkat terakhir
6. Photo Copy SKP Dua tahun terakhir
7. Surat pernyataan bermatrai tidak menuntut persamaan/ penyesuaian ijazah
8. Surat pernyataan bermatrai bahwa izin belajar atas biaya sendiri
9. Surat pernyataan bermatrai bahwa izin belajar di luar jam dinas di ketahui kepala OPD

Demikianlah surat permohonan ini disampaikan , besar harapan saya Bapak dapat memberikan
pertimbangan dan rekomendasi untuk kelanjutan pendidikan saya. atas perhatian dan kebijakannya ,
saya ucapkan terima kasih .

Mukomuko, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Dyah Risana,Amd.Kep
NIP : 19811017 200502 2003
 SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Risana,Amd.Kep

Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Kuliah di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dehasen Bengkulu, dengan biaya sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Mukomuko, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Dyah Risana,Amd.Kep
NIP : 19811017 200502 2003
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PERSAMAAN / PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Risana,Amd.Kep

Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Kuliah di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dehasen Bengkulu adalah semata-mata untuk meningkatkan Kompetensi dan kapasitas sebagai
Pegawai Negeri Sipil dan tidak akan menuntut pihak manapun juga dan persamaan atau
penyesuaian Ijazah kecuali Formasi mengizinkan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Mengetahui, Mukomuko, Februari 2022

Direktur RSUD Mukomuko Yang Membuat pernyataan

dr. Syafriadi,Sp.PD Dyah Risana,Amd.Kep

NIP. 19800324 200803 1001 NIP : 19811017 200502 2003

Mengetahui,
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM

Wawan Santoni, S.Hut.M.Si

Nip. 19800919 200502 1004

SURAT PERNYATAAN KULIAH DILUAR JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Risana,Amd.Kep

Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Kuliah di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dehasen Bengkulu, tidak akan mengganggu tugas dan tanggung jawab saya sebagai PNS .
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Mukomuko, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Dyah Risana,Amd.Kep
NIP : 19811017 200502 2003

Mukomuko , Februari 2022

Sifat : Penting Kepada Yth,
Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Persetujuan Untuk Kabupaten Mukomuko
Mengikuti Seleksi Masuk Di –
Perguruan Tinggi Mukomuko

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengumuman dari Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen
Provinsi Bengkulu tentang Penerimaan Mahasiswa Baru pada Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat (S1), bersama ini :
Nama : Dyah Risana,Amd.Kep
Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko

Mengajukan permohonan Kepada Bapak/Ibu untuk dapat disetujui/direkomendasikan mengikuti

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada Program Ilmu Kesehatan Masyarakat (S1) di

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES) UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU.

Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mukomuko, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Dyah Risana,Amd.Kep
NIP : 19811017 200502 2003

Mukomuko, Februari 2022

 Kepada
Yth Dinas Kesehatan
Kabupaten Mukomuko
Di –
Mukomuko

Dengan Hormat,
Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Dyah Risana,Amd.Kep

Nip : 19811017 200502 2003
Pangkat / Gol. : Penata TK.I / III.d
Jabatan : Staf RSUD Mukomuko
Instansi : RSUD Mukomuko

Dengan ini saya Mengajukan permohonan izin Kepada Bapak/Ibu KADINDES Kab.Mukomuko
untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru pada Program Ilmu Kesehatan Masyarakat

(S1) di FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES) UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU.

Demikian Surat permohonan ini saya buat , atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Mukomuko, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

Dyah Risana,Amd.Kep
NIP : 19811017 200502 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
UPTD PUSKESMAS TERAS TERUNJAM
Jln . Raya Desa Teruntung, Kecamatan Teras Terunjam Kode Pos
38368 – PROV. BENGKULU

SURAT REKOMENDASI MELANJUTKAN PENIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIBOY, S.Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/III b

NIP : 198705012010011002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teras Terunjam

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Mukomuko

Dengan ini memberikan rekomendasi/izin kepada :

Nama : Puteri Wina Novitaria, A.Md.KL

Pangkat/Gol : Pengatur/II c

NIP : 199211202019032014

Jabatan : Staff Puskesmas

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Mukomuko

Untuk melanjutkan pendidikan mulai tahun akademik 2021/2022 pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Dehasen (Fakultas Ilmu Kesehatan)

Jurusan : Program Studi Kesehatan Masyarakat

Jenjang : Sarjana (S1)

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teras Terunjam, Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS
TERAS TERUNJAM

SIBOY, S.Kep
NIP : 19870501 201001 1 002