IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIA MEDICAL ASSOSIATION )

CABANG MAJENE
Sekertaris Jln RA. Kartini No, 07 Majene Telp . 081333227444
Email: idimajene@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr.A. ITRI SYAMDIAH IDHAM CHALIK

Tempat Tanggal Lahir : Makassar, 15 Mei 1995
NPA IDI : s.d.p
Tempat Tugas : Majene, Sulawesi Barat
Jabatan : Dokter PTT
Alamat : Jln. M. Yusuf Battayang, Banggae, Majene, Sulbar

Yang bersangkutan benar telah melaksanakan tugasnya sebagai Dokter umum di dan tidak
pernah melakukan malpraktek serta pelanggaran Kode Etik Kedokteran indonesia.

Surat Rekomendasi ini akan di gunakan sebagai syarat mendaftar program Pendidikan Dokter
Spesialis ( PPDS) Periode Juli 2022 di Universitas Hasanuddin untuk Program Studi Ilmu
Penyakit Jantung & Pembuluh Darah.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene, Februari 2022

PENGURUS IDI CABANG MAJENE

KETUA UMUM

dr. H. RAHMAT
NPA IDI:
 BUPATI MAJENE
Jln. Jenderal Gatot Subroto No. 59 Majene

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : H. A. ACHMAD SYUKRI, SE.MM

Jabatan : Bupati Majene
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr.A. ITRI SYAMDIAH IDHAM CHALIK
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Majene
Alamat : Jl. Mpendidikan. Yusuf Battayang Kab. Majene

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas akan di biayai oleh Pemerintah
Daerah yang berasal dari APBD Kabupaten Majene untuk melanjutkan pendidikan
dokter Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Universitas Hasanuddin
Makassar, dengan perjanjian bahwa jika telah selesai menempuh pendidikan maka yang
bersangkutan siap mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Majene dalam kurun waktu yang
telah di tentukan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene, Februari 2022

BUPATI MAJENE

H. A.ACHMAD SYUKRI, SE, MM

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
Jalan. R.A Kartini No.7 Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat
Telp.0422-21060, Fax 0422-22372, e-mail : dinkes-majene@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. H. RAHMAT H. A. ACHMAD SYUKRI, SE.,MM

Nip : 19650502 200212 1 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas
Uni Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Majene
Memberikan pernyataan kepada :
Nama : dr.A. ITRI SYAMDIAH IDHAM CHALIK
Tempat Tangal Lahir : Makassar, 15 Mei 1995
Nip :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Dokter Umum ( Dokter Jaga) di IGD
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Majene
Jabatan : Jl. M. Yusuf Battayang Kab. Majene

Pada prinsipnya kami menyetujui untuk melanjutkan pendidikan pada bagian ilmu penyakit
jantung dan pembuluh darah di Universitas Hasanuddin Makassar Periode 2022 untuk
peningkatan pelayan kesehatan RSUD Kabupaten Majene. Dengan ketentuan bahwa setelah
selesai pendidikan (tamat) wajib kembali mengabdi pada pemerintah Kabupaten Majene.

Majene, Februari 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Majene

dr. H. RAHMAT
Pembina Utama Muda – IV.c
Nip. 19650502 200212 1 001 19581222
19901 1 2 001
 BUPATI MAJENE
Jln. Jenderal Gatot Subroto No. 59 Majene

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 903/143.a/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : H. A. ACHMAD SYUKRI, SE.,MM

Jabatan : Bupati Majene
Kabupaten : Majene

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. A. ITRI SYAMDIAH IDHAM CHALIK
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Majene
Kabupaten : Majene
Provinsi : Sulawesi Barat
Telah kami setujui :
1. Untuk direkomendasikan mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) (Prodi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin Tahun Akademik 2022/2023) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program bantuan
pendidikan dokter spesialis, maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang
bersangkutan untuk diangkat menjadi calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis maka akan
didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerah Kabupaten Majene Provinsi
Sulawesi Barat
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis dan rumah
sakit pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan dokter spesialisnya sesuai standar
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang
bersangkutan dapat didayagunakan dirumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
daerah lain yang belum terpenuhi dokter spesialisnya selama N s/d 2N.
5. Selanjutnya apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2N, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah Pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Majene, 28 Februari 2022

BUPATI MAJENE

H. A. ACHMAD SYUKRI, SE,MM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : FITRIADI
Pekerjaan : Direktur Utama PT Yoshie Persada Gemilang
Alamat : Jl. MR Soepomo, Kec. Pekkabata Kec. Polewali Kab. Polewali Mandar
Disebut pihak pertama

Nama : FADLIN FK. S.Pd.MH

Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Mustar Lazim No. 2 Kel. Pangali-ali Kab. Majene
Disebut pihak kedua

Berdasarkan perjanjian hutang piutang di notaris No. 12 Tgl 21 Januari 2020 dengan ini pihak
pertama menyatakan sebagai berikut :
1. Pihak pertama bersedia menyerahkan 6 unit tanah dan lokasinya dalam keadaan siap huni
yang di bangun PT Yoshie Persada Gemilang yang terletak di Lingk. Baurung Kel.
Baurung Kec. Banggae Timur kepada pihak kedua, yang selanjutnya tanah bangunan
tersebut sebagai pembayaran utang pihak pertama kepada pihak kedua
2. Pihak pertama bersedia membantu dalam pemasaran dan penjualan seperti point 1 diatas
untuk kelancaran penjualan perumahan tersebut, sebagai pembayaran utang kepada pihak
kedua.
3. Biaya-biaya yang timbul dalam pemasaran dan penjualan perumahan tersebut akan
diperhitungkan pada saat rumah tersebut laku terjual
4. Jika nantinya dikemudian hari dalam pemasaran dan penjualan perumahan ini ada
masalah maka itu adalah tanggung jawab pihak pertama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Majene, 7 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Pihak pertama Pihak kedua

FITRIADI FADLIN FK, S.Pd.MH

Dirut PT Yoshie Persada Gemilang

Saksi
1. Ikram Chaliq Fattah (……………………)

2. Suardi (……………………)