Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Delreta Marros
NIP : 19870318 201412 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Kasi Pelayanan Medis dan Keperawatan
Nomor Rekening Bank Riau Kepri : 163-21-01591
Instansi : UPTD RSUD MINAS
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Tahun 2019 dan lulusan Pola Pembibitan
STTD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Siak Tahun Anggaran 2021 dan memberikan izin
untuk melakukan aktualisasi kepada peserta sebagai berikut :

1. Nama : Fitrah Novita Sari, AMK


NIP : 19891120 202012 2 007
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPTD RSUD MINAS
2. Nama : Rahmi, A. Md. Keb
NIP : 19910218 202012 2 011
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : UPTD RSUD MINAS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Minas, 10 November 2021


Kasi Penunjang Medis dan Non Medis

dr. Delreta Marros


Penata Tk. I/IIId
19870318 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD MINAS
Jl. Yos Sudarso Km.26 Minas Kabupaten Siak Provinsi Riau
E-mail: rsud.minas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENTOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Hj. Lisnasari, SKM
NIP : 19690404 198811 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Kasi Penunjang Medis dan Non Medis
Nomor Rekening Bank Riau Kepri : 1472170517
Instansi : UPTD RSUD MINAS
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Atasan Langsung bersedia menjadi Mentor pada
pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Formasi Umum Tahun 2019 dan lulusan Pola Pembibitan
STTD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Siak Tahun Anggaran 2021 dan memberikan izin
untuk melakukan aktualisasi kepada peserta sebagai berikut :

1. Nama : Gita Afrilia, Amd. Kes


NIP : 19970426 202012 2 005
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Fisioterapi Terampil
Instansi : UPTD RSUD MINAS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Minas, 10 November 2021


Kasi Penunjang Medis dan Non Medis

Hj. Lisnasari, SKM


Penata Tk. I/IIId
19690404 198811 2 001

Anda mungkin juga menyukai