PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI
Jl. Jermal XV No. 6 Medan Telp. (061) 7851880
Email : puskesmasmedandenai@gmail.com
Kode Pos : 20228

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Budi Ikhsan
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
FKTP : UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan 07 tahun 2019 jumlah dokter di FKTP UPT
Puskesmas Medan Denai adalah 9 orang( tetap/bertambah/berkurang*dari bulan Juni ),dengan perincian
sebagai berikut :

NOMOR NAMA DOKTER DOKTER NO SIP TGL MULAI TGL.HABIS SIP

UMUM /
SIP
DOKTER
GIGI
1 dr. Budi Ikhsan dokter umum 0131/0006/3.1/1701/01/2018 11/01/2018 23/03/2023

2 dr. Yudisi Rolasni Silitonga dokter umum 445/38.58/I/2017 27/01/2017 16/11/2021

3 dr. Nur Fadliana dokter umum 445/38.51/I/2017 27/01/2017 05/11/2021

4 dr.Esra VY Butar - Butar dokter umum 0591/0711/3.1/1701/12/2017 20/12/2017 01/03/2022

5 dr. Siti Aisyah Pulungan dokter umum 445/3746/IX/2016 21/07/2017 12/05/2022

6 dr. Lolyta Jane Annisa Rambe dokter umum 2483/2433/3.1/1701/05/2019 14/06/2019 30/06/2024

7 drg.Herlina Sihombing dokter gigi 445/26274/VII/2017 21/07/2017 03/11/2022

8 drg.Herta Linawaty Sinaga dokter gigi 445/472.56/XII/2016 01/12/2016 26/07/2022

9 drg.Flora Karenza Pinem dokter gigi 445/15449/IV/2016 19/04/2016 12/01/2021

*dilingkari
kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tariff kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan
jumlah dokter.
Demikianlah pakta integritas ini dibuat dengan sebenar benar nya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Diketahui oleh
Kepala UPT Puskesmas Medan Denai

Dr. Budi Ikhsan

NIP 19780323 200701 1 00 2

Medan, 01 July 2019

Nomor :
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI
Jl. Jermal XV No. 6 Medan Telp. (061) 7851880
Email : puskesmasmedandenai@gmail.com
Kode Pos : 20228

Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penambahan / pengurangan Tenaga

Kepada YTH,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan terkait adanya perubahan yaitu penambahan SDM ( dokter umum
dan perawat ) di UPT Puskesmas Medan Denai dengan identitas sebagai berikut yaitu :

No NAMA SDM NO SIP / SK KETERANGAN

1 Rezita Yuni Lubis S.Kep.Ns 2225/2151/3.1/1701/05/2019 Sudah di entry pada aplikasi hfis2.

2 Dr.Lolyta Jane Annisa Rambe 2483/2433/3.1/1701/05/2019 Sudah di entry pada aplikasi hfis2.

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Surat pemberitahuan penambahan SDM Ke BPJS Kesehatan
2. Foto copy penambahan SIP dan STR
3. PKS antara Pimpinan FKTP dengan SDM

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Diketahui oleh
Kepala UPT Puskesmas Medan Denai

Dr. Budi Ikhsan

NIP 19780323 200701 1 00 2

Medan, 01 July 2019

Nomor :
Lampiran :
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI
Jl. Jermal XV No. 6 Medan Telp. (061) 7851880
Email : puskesmasmedandenai@gmail.com
Kode Pos : 20228

Perihal : Pemberitahuan Perubahan Data SDM

Kepada YTH,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan terkait adanya perubahan yaitu perubahan Data SDM
BIDAN( sebelumnya D3 Kebidanan menjadi D4 Kebidanan di UPT Puskesmas Medan Denai dengan
identitas sebagai berikut yaitu :

No NAMA SDM NO SIP / SK KETERANGAN

1 Fatimah Emmy Kristina 2453/2085/3.1/1701/05/2019 Sudah di entry pada aplikasi hfis
Naibaho S.Tr.Keb

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Surat pemberitahuan perubahan data SDM Ke BPJS Kesehatan
2. Foto copy perubahan data SIP dan STR
3. PKS antara Pimpinan FKTP dengan SDM

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Diketahui oleh
Kepala UPT Puskesmas Medan Denai

Dr. Budi Ikhsan

NIP 19780323 200701 1 00 2

Medan, 01 July 2019

Nomor :
Lampiran : enam lembar
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDAN DENAI
Jl. Jermal XV No. 6 Medan Telp. (061) 7851880
Email : puskesmasmedandenai@gmail.com
Kode Pos : 20228

Perihal : Pemberitahuan Perubahan Data SDM

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan
Cc Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan Laporan bulan Juli 2019 terkait Pakta Integritas SDM di UPT
Puskesmas Medan Denai

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :

1. Pakta Integritas SDM di UPT Puskesmas Medan Denai
2. Jadwal Praktek dokter di bulan Juli 2019
3. Pemberitahuan penambahan data SDM
4. Pemberitahuan perubahan data SDM

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Diketahui oleh
Kepala UPT Puskesmas Medan Denai

Dr. Budi Ikhsan

NIP 19780323 200701 1 00 2