PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr.Helena Rugun N.Nainggolan
2. NIP : 196705112002122001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Tuntungan
4. Alamat : Jl.Bunga Melati Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(aer
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Tuntungan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr.Helena Rugun N Nainggolan Pembina
NIP. 196705112002122001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Rooselyn Bakara
2. NIP : 19760424 200312 2 006
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Simalingkar
4. Alamat : Jl.Bawang Raya Nomor 37 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Simalingkar Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr.Roseelyn Bakara Pembina
NIP. 19760424 200312 2 006 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Marlina
2. NIP : 196510011999032002
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Medan Johor
4. Alamat : Jl.Karya Jaya No.5 Kel.Gedung Johor
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang
(Rp)

Masker kain
Masker bagi 2 lapis,
1. Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Medan Johor Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr.Marlina Pembina
NIP. 19651001 199903 2 002 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Hj.Sri Harningsih
2. NIP : 196405162000032001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Kedai Durian
4. Alamat : Jl. Brigjen Katamso Km.8,2 Gg.Sari Lk V
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Kedai Durian Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Hj.Sri Harningsih Pembina
NIP. 19640516 200003 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Henny Safitri
2. NIP : 196711231999032002
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Amplas
4. Alamat : Jl. Garu II B Kel.Harjo sari II
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang
(Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(aer
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Amplas Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
dr. Henny Safitri
Pembina
NIP. 196711231999032002
NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Lininiaty Daely,M.Kes
2. NIP : 19610923 198802 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Medan Area Selatan
4. Alamat : Jl. Medan Area Selatan Kel.Kota Matsum
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang
(Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(aer
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas M.A.Selatan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Lininiaty Daely,M.Kes Pembina
NIP. 19610923 198802 2 001 NIP. 19680407200212 1 001
Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Jusuf Paska Ginting
2. NIP : 19800420 2011011007
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sentosa Baru
4. Alamat : Jl. Sentosa Baru No.22
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang
(Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(aer
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sentosa Baru Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Yusuf Paska Ginting Pembina
NIP. 19800420 201101 1 007 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Nurainun Lubis
2. NIP : 19630521 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sei Agul
4. Alamat : Jl. Karya 11 No.54 Kel Sei Agul
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Spesifikas Jumlah
No Nama Barang Satuan Satuan Total (Rp)
i Barang
(Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(aer
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sei Agul Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Nurainun Lubis Pembina
NIP. 19630521 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Hj.Erna Sari
2. NIP : 19640508 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Tegal Sari
4. Alamat : Jl. Srikandi No.4 Kompl Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Tegal Sari Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Hj.Erna Sari Pembina
NIP. 19640508 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Fera Margaretha Manalu
2. NIP : 19700702 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Desa Binjai
4. Alamat : Jl. HM Nawi Harahap Blok 02 No.2 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Desa Binjai Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. dr. Fera Margaretha Manalu Pembina
NIP. 19700702 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Tuti Sumarni, MARS
2. NIP : 19650213 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Bromo
4. Alamat : Jl. Rotari Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker kain
Masker
2 lapis,
1. bagi ibu Buah 141 4785 674.685
karet(ear
bersalin
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Bromo Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Tuti Sumarni, MARS Pembina
NIP. 19650213 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Budi Ikhsan
2. NIP : 19650213 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Medan Denai
4. Alamat : Jl. Jermal XV Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker
kain 2 lapis,
1. bagi ibu Buah 141 4785 674.685
karet(ear
bersalin
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Medan Denai Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Budi Ikhsan Pembina
NIP. 19650213 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Juminar Helen
2. NIP : 19650201 200112 2 002
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sukaramai
4. Alamat : Jl. AR Hakim Gg. Kantil No.8 Kel. Sukaramai
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 66 4785 315.810
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sukaramai Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Juminar Helen Pembina
NIP. 19650201 200112 2 002 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Hafni Tanjung
2. NIP : 19640519 199903 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Mandala
4. Alamat : Jl. Cucak Rawa Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 142 4785 679.470
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Mandala Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Hafni Tanjung Pembina
NIP. 19640519 199903 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : dr. Fauziah
2. NIP : 19680112 200212 2 003
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Rantang
4. Alamat : Jl. Rantang No.37 Kel.Sei Sikambing B
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Rantang Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Fauziah Pembina
NIP. 19680112 200212 2 003 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Kus Puji Astuti
2. NIP : 19680216 199603 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Teladan
4. Alamat : Jl. SM Raja Kel.Teladan Barat
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Teladan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Kus Puji Astuti Pembina
NIP. 19680216 199603 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Rafidah,Sp.AK
2. NIP : 19700617 200604 2 005
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Desa Lalang
4. Alamat : Jl. Binjai Km.7,5 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker kain 2
1. bagi ibu lapis, Buah 141 4785 674.685
bersalin karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Desa Lalang Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Rafidah, Sp.AK Pembina
NIP. 19700617 200604 2 005 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Hj.Refrini
2. NIP : 19610812 199010 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sering
4. Alamat : JlSering No.20 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker
kain 2 lapis,
1. bagi ibu Buah 141 4785 674.685
karet(ear
bersalin
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sering Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Hj.Refrini Pembina
NIP. 19610812 199010 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Efa Fartini
2. NIP : 19800914 200909 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sunggal
4. Alamat : Jl.TB Simatupang No.251 Ke.Sunggal Kec.Medan Sunggal
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Harga
Nama Jumlah
No Spesifikasi Satuan Satuan Total (Rp)
Barang Barang
(Rp)

Masker
Masker
kain 2 lapis,
1. bagi ibu Buah 141 4785 674.685
karet(ear
bersalin
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sunggal Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Efa Fartini Pembina
NIP. 19800914 200909 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Zulheri
2. NIP : 19830707 201001 1 025
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Helvetia
4. Alamat : Jl.Kemuning Kel.Helvetia Kec.Medan Helvetia
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Helvetia Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Zulheri Pembina
NIP. 19830707 201001 1 025 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Nurlelin Sinaga
2. NIP : 19641106 199101 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Medan Deli
4. Alamat : Jl.Kemuning Kel.Helvetia Kec.Medan Helvetia
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 142 4785 679.470
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Medan Deli Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Nurlelin Pembina
NIP. 19641106 199101 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Roi Hendra Sitepu
2. NIP : 19781212 201001 1 017
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Pekan Labuhan
4. Alamat : Jl.K.L Yos Sudarso Km.18,5 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Pekan Labuhan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Roi Hendra Sitepu Pembina
NIP. 19641106 199101 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Heva Julietta Sinaga
2. NIP : 19690706 199903 2 005
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Medan Labuhan
4. Alamat : Jl. Hamparan Perak Ling. VII Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Medan Labuhan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Heva Julietta Sinaga Pembina
NIP. 19690706 199903 2 005 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Tissa Rildayanti Hsb
2. NIP : 19770109 200701 2 004
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Terjun
4. Alamat : Jl. Kapt Rahmad Budin Kel. Desa Terjun
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Terjun Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Tissa Rildayanti Hsb Pembina
NIP. 19690706 199903 2 005 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Suriati
2. NIP : 19621010 200604 2 004
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Kota Matsum
4. Alamat : Jl. Amaliun No.75 Kel. Kota Matsum III
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Kota Matsum Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Suriati Pembina
NIP. 19621010 200604 2 004 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Erwina Zaini
2. NIP : 19700708 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Baru
4. Alamat : Jl. Pasar Senin Kel.Pasar Senin
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Kampung Baru Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Erwina Zaini Pembina
NIP. 19700708 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Adi Raja Brando Lubis
2. NIP : 19711126 200312 1 004
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Belawan
4. Alamat : Jl. Kampar No.17 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 142 4785 679.470
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Belawan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Adi Raja Brando Lubis Pembina
NIP. 19711126 200312 1 004 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Mohd Mukhlis
2. NIP : 19640516 200003 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Titi Papan
4. Alamat : Jl. Platina IV No. 10 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Titi Papan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Mohd Mukhlis Pembina
NIP. 19640516 200003 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Trisna Murni
2. NIP : 19810826 201101 2 005
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Sicanang
4. Alamat : Blok 21 Kel.Sicanang
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Sicanang Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Trisna Murni Pembina
NIP. 19810826 201101 2 005 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Andi Syahputra Nst
2. NIP : 19840603 201001 1 017
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Rengas Pulau
4. Alamat : Jl.Pulau Bali Psr II Kel.Rengas Pulau
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 142 4785 679.470
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Rengas Pulau Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Andi Syahputra Nst Pembina
NIP. 19840630 201001 1 017 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Hj.Emilia
2. NIP : 19611123 199001 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Glugur Kota
4. Alamat : Jl.K.L Yos Sudarso No.136 Kel.Pulo Brayan Kota
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Glugur Kota Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Hj.Emilia Pembina
NIP. 19611123 199001 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Sri Wirya Ningsih
2. NIP : 19780213 200701 2 002
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Glugur Darat
4. Alamat : Jl. Pendidikan No.8 Kel.Glugur Darat
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 142 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Glugur Darat Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Sri Wirya Ningsih Pembina
NIP. 19780213 200701 2 002 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Trisna Haryanti,M.Kes
2. NIP : 19631119 200212 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Pulo Brayan
4. Alamat : Jl. K.L Yos Sudarso No.136 Kel.Pulo Brayan Kota
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Pulo Brayan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Trisna Haryanti,M.Kes Pembina
NIP. 19631119 200212 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Drg.Suzie Hendriyanti
2. NIP : 19610505 198910 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Simp.Limun
4. Alamat : Jl. Kemiri I No.33 Kel.Sitirejo I
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Simp.Limun Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Drg.Suzie Hendriyanti Pembina
NIP. 19610505 198910 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Drg. Sufania
2. NIP : 19590619 198712 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Bulan
4. Alamat : Jl. Jamin Ginting Kel.Padang Bulan Medan Baru
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Padang Bulan Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Drg.Sufania Pembina
NIP. 19590619 198712 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Zainab Mahyuni
2. NIP : 196313 199603 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas PB Selayang
4. Alamat : Jl. Bunga Wijaya Kusuma No.99 Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas PB Selayang Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr.Zainab Mahyuni Pembina
NIP. 19630613 199603 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Syamsul Fajar Nasution
2. NIP : 19660924 200112 1 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Martubung
4. Alamat : Jl. Tempiral Lestari Blok V Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 69 4785 330.165
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Martubung Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Syamsul Fajar Nasution Pembina
NIP. 19660924 200112 1 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Elrina
2. NIP : 19681030 199903 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Merah
4. Alamat : Jl. Jermal XV Medan
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Pasar Merah Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Elrina Pembina
NIP. 19681030 199903 2 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr. Indra Gunawan
2. NIP : 19700530 199903 1 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Bestari
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Kel.Petisah Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Bestari Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Dr. Indra Gunawan Pembina
NIP. 19700530 199903 1 001 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Drg.Henny Savitri
2. NIP : 19640320 199803 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Darussalam
4. Alamat : Jl. Darussalam No.40 Kel.Sei Sikambing
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Darussalam Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Drg.Henny Savitri Pembina
NIP. 19640320 199803 2 001 NIP. 19680407200212 1 001
Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Rotan Komplek Petisah Telepon /Faksimile (061) - 4520331
Website : dinkes.pemkomedan.go.id
email : dinkes@pemkomedan.go.id
Medan – 20112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No :

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
( Senin, 05 Oktober 2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

I Pihak Pertama
1. Nama : dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
2. NIP : 196804072002121001
3. Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4. Alamat : Jl. Rotan Komplek Petisah Medan

II Pihak Kedua
1. Nama : Dr.Surya Syahputra Pulungan
2. NIP : 19750617 200701 1 002
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Polonia
4. Alamat : Jl. Polonia Gg. A Kel.Polonia
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I (Pertama) telah menyerahkan kepada Pihak II (Kedua)
dan Pihak II (Kedua) telah menerima Barang Medis Habis Pakai (BMHP) berupa Masker Kain
bagi ibu bersalin yang mana barang tersebut bersumber dari Hibah Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dalam keadaan lengkap dan berfungsi dengan baik :

Jumlah Harga
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Total (Rp)
Barang Satuan (Rp)

Masker
kain 2
Masker bagi
1. lapis, Buah 141 4785 674.685
ibu bersalin
karet(ear
loop)

GRAND TOTAL 5787 196.185 1.135.322.595

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua: Pihak Pertama:

Ka. Puskesmas Polonia Ka.Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Medan Dinas Kesehatan Kota Medan

Dr.H.Mardohar Tambunan,M.Kes
Drg. Surya Syahputra Pulungan Pembina
NIP. 19750617 200701 1 002 NIP. 19680407200212 1 001

Diketahui Oleh ,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MEDAN

Dr. H. EDWIN EFFENDI, M. Sc

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19610815 198710 1 001