Kepada,

Yth. Sekretaris Daerah Kab. Katingan

Nomor : Lepas
UP. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi/persetujuan Pendidikan dan pelatihan
Mengikuti Seleksi Masuk Perguruan Kabupaten Katingan
Tinggi dengan Program beasiswa Di –
Tugas Belajar Kementrian Kesehatan Kasongan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ESRON KALALEMBANG,A.Md RMIK
NIP : 19900610 201402 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : PENGATUR Tk I / IID
Jabatan : PEREKAM MEDIS
Unit Kerja : RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Pendidikan Terakhir : DIII REKAM MEDIS
Alamat Sekarang : KOMP. CIPTA GRIYA ASRI BLOK II NO. 22
KEL. KASONGAN LAMA KEC. KATINGAN HILIR
No. HP/WA : 0852 2843 1000

Dengan ini bermasuk mengajukan permohonan untuk mengikuti mengikuti Masuk

Perguruan Tinggi dengan Program beasiswa Tugas Belajar Kementrian Kesehatan. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi/persetujuan dai Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Katingan
2. Surat izin mengikuti seleksi program Tugas belajar dari Direktur RSUD Mas Amsyar
Kasongan
3. SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy ijasah dan Transkip Nilai
5. Uraian Tugas
6. Universitas Yang dituju (brosur Terlampir)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, besar harapan saya
kiranya Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
banyak terimakasih.
Kasongan, 28 Mei 2021
Hormat Saya,

Esron Kalalembang, A.Md RMIK

NIP. 19901006 201402 1 002
 Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : Lepas
Kabupaten Katingan
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi/persetujuan Di –
Mengikuti Seleksi Masuk Perguruan Kasongan
Tinggi dengan Program beasiswa
Tugas Belajar Kementrian Kesehatan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Esron Kalalembang,A.Md RMIK
NIP : 19901006 201402 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Perekam Medis
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan
Pendidikan Terakhir : DIII Rekam Medis
Alamat Sekarang : Komp. Cipta Griya Asri Blok II No. 22 Kel. Kasongan
Lama Kec. Katingan Hilir
No. HP/WA : 0852 2843 1000

Dengan ini bermasuk mengajukan permohonan untuk mengikuti mengikuti Masuk

Perguruan Tinggi dengan Program beasiswa Tugas Belajar Kementrian Kesehatan. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Surat izin mengikuti seleksi program Tugas belajar dari Direktur RSUD Mas Amsyar
Kasongan
2. SK Pangkat Terakhir
3. Fotocopy ijasah dan Transkip Nilai
4. Uraian Tugas
5. Universitas Yang dituju (brosur Terlampir)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, besar harapan saya
kiranya Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
banyak terimakasih.

Kasongan, 28 Mei 2021

Hormat Saya,

Esron Kalalembang, A.Md RMIK

NIP. 19901006 201402 1 002
 SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKKY MARSIANA AYUNINGTYAS
Tempat,Tanggal Lahir : SAMARINDA, 09 NOVEMBER 1993
Pekerjaan : IRT
Alamat : KOM. CIPTA GRIYA ASRI BLOK II RT/RW 017/00
KEL. KASONGAN LAMA KEC. KATINGAN HILIR
Dengan ini memberikan izin kepada Suami saya :
Nama : ESRON KALALEMBANG, A.Md RMIK
Tempat & Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 10 JUNI 1990
Pangkat/Gol : PENGATUR Tk I / IId
NIP : 19900610 201402 1 002
Jabatan : PEREKAM MEDIS
Provinsi/Unit Utama Asal : KALIMANTAN TENGAH/RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Alamat : KOM. CIPTA GRIYA ASRI BLOK II RT/RW 017/00
KEL. KASONGAN LAMA KEC. KATINGAN HILIR
Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2021 di Politeknik Negeri Jember, Fakultas Kesehatan, Program
Studi D-IV Rekam Medis
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
Kasongan, 27 Mei 2021
Yang Membuat

OKKY MARSIANA AYUNINGTYAS

 Kepada,
Yth. Direktur Mas Amsyar Kasongan
Nomor : Lepas
Lampira : 1 (satu) Berkas
n : Permohonan Rekomendasi/persetujuan Mengikuti Di –
Perihal Seleksi Masuk Perguruan Tinggi dengan Program Kasongan
beasiswa Tugas Belajar Kementrian Kesehatan
Tahun 2022

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Esron Kalalembang, A.Md. RMIK
NIP : 19901006 201402 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Perekam Medis
Pendidikan Terakhir : DIII Rekam Medis
Alamat Sekarang : Komp. Cipta Griya Asri Blok II No. 22 Kel. Kasongan
Lama Kec. Katingan Hilir
Berdasarkan surat ederan dari Kementerian Kesehatan No. HK. 02.02/1/2036/2021
Tentang Pelaksanaan Penerimaan Calon Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri Bagi Sumber
Daya Manusia Kesehatan Tahun 2022 dan bersamaan dengan surat ini, saya bermaksud
mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti Program beasiswa tersebut. Saat ini seperti
yang kita ketahui bersama rekam medis mengalami perkembangan yang sangat signifikan,
salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan mengikuti perkuliahan berkelanjutan
yang akan berdampak pada meningkatkan kompetensi saya dibidang rekam medis. Adapun
kampus yang akan dituju adalah Politeknik Negeri Jember dengan jurusan D4 Rekam Medis.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan surat keterangan Akreditasi jurusan yang masih
berlaku
Demikian permohonan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, besar harapan saya
kiranya Ibu dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
banyak terimakasih.
Kasongan, 14 Januari 2022
Hormat Saya,

Esron Kalalembang, A.Md RMIK

NIP. 19901006 201402 1 002