Izin Belajar

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD PUSKESMAS KALIABANG TENGAH

JL. MAWAR INDAH BLOK A2 NO. 2 TELP. 88970618 BEKASI UTARA
Bekasi, 03 November
2016
Kepada
Nomor : 440/ /UPTD PKM-KAT Yth. Kepala Dinas
Sifat : Biasa Kota Bekasi
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : Permohonan Izin Belajar Bekasi
Menindaklanjuti Surat Permohonan Saudara Dwi Utami Mariam, AMK NIP.

19830412 200902 2 003, Golongan Penata Muda / III/a. Hal Permohonan Izin
Belajar, ( untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang S1 Sarjana Keperawatan &
Profesi Ners ), dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak
keberatan yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan tersebut di atas selama di
luar jam kerja.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat izin dari atasan langsung
2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy SKP Tahun Terakhir
6. Foto Copy Karpeg
7. Foto Copy Ijazah Terakhir
8. Surat Pernyataan Bermaterai
9. Surat Keterangan Dari Lembaga Pendidikan meliputi
1) Surat keteragan sebagai mahasiswa
2) Foto Copy Jadwal Studi Semester pertama
3) Foto Copy Rencana Studi Semester pertama
4) Surat keterangan program studi yang telah mendapat izin
operasional dan terakreditasi dari lembaga yang berwenang
Demikian kami sampaikan, untuk proses selanjutnya kami serahkan
kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi, atas bantuan
penyelesaiannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPTD PKM Kaliabang Tengah
drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP.19680527 199312 2 001
Bekasi , 03 November 2016
Kepada
Lampiran : 1 (satu ) berkas Yth. Kepala UPTD PKM Kaliabang
Hal : Permohonan Izin Belajar Tengah
Dinas Kesehatan Kota Bekasi
di-
BEKASI
Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Utami Mariam, AMK
NIP : 19830412 200902 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : UPTD PKM Kaliabang Tengah
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Mengajukan permohonan izin belajar pada Sekolah Tinggi Kesehatan Bani Saleh
dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya
pendidikan yang dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing masing persyaratan
1. Surat izin dari atasan langsung
2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy DP-3 Tahun Terakhir
6. Foto Copy Karpeg
7. Foto Copy Ijazah Terakhir
8. Surat Pernyataan Bermaterai
9. Surat Keterangan Dari Lembaga Pendidikan meliputi
1) Surat keteragan sebagai mahasiswa
2) Foto Copy Jadwal Studi Semester pertama
3) Foto Copy Rencana Studi Semester pertama
4) Surat keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan
terakreditasi dari lembaga yang berwenang
Demikian untuk menjadi periksa
Yang mengajukan permohonan
Dwi Utami Mariam, AMK
NIP. 19830412 200902 2003

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19830412 200902 2 003
Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan

sudah selesai dengan ketemtuan dan peraturan yang berlaku antara lain
1. Mengikuti pendidikan pada bidang/ jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas

pokok dan fungsi pada Dinas Kesehatan Kota Bekasi
2. Pendidikan yang diikuti dilaksanakan diluar jam kerja Dinas Kesehatan dan tidak
mengganggu pekerjaan/ tugas dinas.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah
5. Tidak menuntut jabatan apabila telah menyelesaikan pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
NIP. 19830412 200902 2003

SURAT I ZIN BELAJAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP : 19680527 199312 2 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala UPTD PKM Kaliabang Tengah
Unit Kerja : UPTD PKM Kaliabang Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini:

NIP : 19830412 200902 2 003
Memberikan izin untuk melaksanakan Izin Belajar.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bekasi, 03 November 2016

Drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP. 19680527 199312 2 001

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / / UPTD PKM-KAT
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19680527 199312 2 001
Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

NIP : 19830412 200902 2 003
Setelah melalui penilaian dalam pelaksanaan tugas sebagai bentuk pelaksanaan

pengawasan melekat berdasarkan keputusan Walikota Bekasi Nomor : 826/Kep.379-
Peg/2001 tentang pendelegasian Wewenang penjatuhan Hukuman Disiplin pegawai
Negri Sipil di Lingkungan pemerintahan di Kota Bekasi, memiliki disiplin dan kinerja
yang baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai
bahan pertimbangan izin belajar PNS dimaksud. Apabila dikemudian hari pernyataan
tidak benar,saya bersedia mempertanggung jawabkan segala akibat yang dapat
menimbuljan kerugian negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Demikian agar menjadi maklum
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas
Kota Bekasi Kaliabang Tengah
dr. H.Kusnanto,MARS drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP. 19730618 200312 1 001 NIP. 19680527 199312 2 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19830412 200902 2 003
Dengan ini menyatakan benar sampai saat ini masih aktif menjadi mahasiswa pada
Sekolah Tinggi Kesehatan Bani Saleh , dan saat ini masih semester I (satu).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Bekasi, 03 November 2016
Hormat Saya,

NIP. 19830412 200902 2003
PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl JENDRAL SUDIRMAN NO 3 TELP. 8894728 BEKASI
S U RAT PE R NYATAAN
NO: 440/04/SDMKes
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra.Nunuk Agustina, MKM
NIP : 19610811 199303 2 001
Pangkat / Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan dan Pelatihan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bekasi

Nama : Vivi Apriliyanti S
NIP : 19850604 200902 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk I/ II d
Jabatan : Staff Seksi Pendidikan dan Pelatihan
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Setelah melalui penilaian daam pelaksanaan tugas sebagai bentuk pelaksanaan
pengawasan melekat berdasarkan keputusan Walikota Bekasi Nomor 862/Kep.379-
Peg/2001 dilingkungan pemerintahan Kota Bekasi, memiliki disiplin dan kinerja yang
baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai bahan
pertimbangan proses Izin Belajar. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia mempertanggung jawabkan segala akibat yang dapat menimbulkan
kerugian Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bekasi, Maret 2014

Kepala Seksi Diklat
Nunuk Agustina, MKM

NIP. 19610811 199303 2 001
SURAT KETERANGAN
Nama : drg. Anne Nurcandrani
NIP : 19580224 198612 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesunggunya bahwa Pegawai Negri Sipil :
Nama : dr. H.Kusnanto,MARS

NIP : 19730618 200312 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Bidang SDMKes
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Berdasarkan data-data dan dokumen yang ada pada kami, benar yang namanya
tersebutdi atas tidak sedang menjalankan hukuma disiplin
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingay sumpah jabatan
Pegawai Negri Sipil
KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BEKASI
Drg. ANNE NURCANDRANI. H, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19580224 198612 2 001

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

NIP : 19680527 199312 2 001

NIP : 19830412 200902 2 003
Berkerja di Puskesmas Kalibang Tengah Sejak TAHUN 2009 sampai dengan saat
ini.
Demikia surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat
(STRP).
Bekasi, 25 Januari 2017
Yang menerangkan

NIP. 19680527 199312 2 001

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

NIP : 19680527 199312 2 001

Nama : Yunita, AMK
NIP : 19830412 200902 2 003
Berkerja di puskesmas Kalibang Tengah Sejak TAHUN 2011 sampai dengan saat ini.
Demikia surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Tanda Registrasi Perawat
(STRP).
Bekasi, 25 Januari 2017
Yang menerangkan

NIP. 19680527 199312 2 001

SURAT PERNYATAAN
NIP : 19680527 199312 2 001
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isi didalam Aplikasi Sarana,
Prasarana dan Peralatan Kesehatan ( ASPAK ) sudah sesuai dengan data yang
sebenarnya.
Demikian pernyataan dari kami, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Bekasi, 24 Februari 2017

drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP. 19680527 199312 2 001

Izin Belajar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS KALIABANG TENGAH

Menindaklanjuti Surat Permohonan Saudara Dwi Utami Mariam, AMK NIP.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

Kepala UPTD PKM Kaliabang Tengah

drg. RR Elisabeth Hendarti

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang mengajukan permohonan

Dwi Utami Mariam, AMK

NIP. 19830412 200902 2003

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Utami Mariam, AMK

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan

1. Mengikuti pendidikan pada bidang/ jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas

Dwi Utami Mariam, AMK

NIP. 19830412 200902 2003

SURAT I ZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut di bawah ini:

Memberikan izin untuk melaksanakan Izin Belajar.

Bekasi, 03 November 2016

Drg. RR Elisabeth Hendarti

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Nama : Dwi Utami Mariam, AMK

Setelah melalui penilaian dalam pelaksanaan tugas sebagai bentuk pelaksanaan

dr. H.Kusnanto,MARS drg. RR Elisabeth Hendarti

Nama : Dwi Utami Mariam, AMK

Bekasi, 03 November 2016

Dwi Utami Mariam, AMK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Bekasi, Maret 2014

Nunuk Agustina, MKM

Nama : dr. H.Kusnanto,MARS

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drg. ANNE NURCANDRANI. H, MARS

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Bekasi, 25 Januari 2017

Drg. RR Elisabeth Hendarti

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :

Bekasi, 25 Januari 2017

Drg. RR Elisabeth Hendarti

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP : 19680527 199312 2 001

Pangkat / Gol : Pembina / IV/a

Jabatan : Kepala UPTD PKM Kaliabang Tengah

Unit Kerja : UPTD PKM Kaliabang Tengah

Demikian pernyataan dari kami, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bekasi, 24 Februari 2017

drg. RR Elisabeth Hendarti

Anda mungkin juga menyukai