PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIABANG TENGAH
Alamat : Jl. Mawar Indah Blok A2 No.2 Bekasi Utara
Telp. 021-88970618

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menerangkan bahwa :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . Tahun

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan

Hamil . . . . . . . .

Taksiran Persalinan . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat Keterangan ini di berikan untuk

Digunakan sebagaimana mestinya

Bekasi, . . . . . . . . 2017

. . . . . . . . . . . . . .