DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN @ ND Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Jakarta 12950 Ro KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 Webster. yankes kemkes.go.id GERMAS Yth, 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia 2. Direktur /Kepala Rumah Sakit di Seluruh Indonesia 3. Kepala Puskesmas di Seluruh Indonesia SURAT EDARAN TENTANG AUDIT MEDIS DAN PELAPORAN PETUGAS KPPS/PPK/BAWASLU YANG SAKIT DAN MENINGGAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Menindaklanjuti Surat Edaran sebelumnya Nomor : HK.02.02/III/1681/2019 tanggal 23 April 2019 tentang Penyelanggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Petugas yang Memerlukan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan pemberitaan tentang banyaknya petugas pemilu yang meninggal, oleh karenanya sebagai bahan Monitoring dan Evaluasi Pelayanan kesehatan yang diberikan pada petugas pemilihan umum KPPS, PPK, Bawaslu maupun petugas terkait pemilu lainnya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka kami instruksikan kepada Saudara beberapa hal sebagai berikut 1, Melakukan Audit Kematian terhadap petugas pemilihan umum yang meninggal di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Saudara untuk memastikan penyebab kematian, proses audit medis melibatkan DPJP dan atau Komite Medik; (Form Terlampir) 2, Melakukan Pencatatan Angka Kesakitan dan Angka Kematian petugas Pemilihan Umum yang berobat dan dirawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Saudara dan meyampaikan laporan hasil pencatatan tersebut ; (Form Terlampir) 3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mengirimkan Laporan hasil Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka Kematian serta laporan dikirimkan sesegera mungkin dalam kesempatan pertama; dan 4, Laporan Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka Kematian dapat dikirimkan ke Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melalui surat/email ke alamat Kepada Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Alamat Kementerian Kesehatan Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Jin, H.R Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Kuningan, Jakarta Selatan 12950 Email dityankespenunjang@amail.com dan yanmedikwat@amail.com Demikian Surat Edaran ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terima kasih. Ditetapkan di: Jakarta Padatanggal © 9°\pril 2019 IDERAL PELAYANAN KESEHATAN, Tembusan 1. Menteri Kesehatan RI. 2. Ketua Komisi Pemilinan Umum 3. Sekretaris Jenderal Kementerian KesehatanLampiran 1 Nama RS/Puskesmas No Registrasi : Alamat RS/Puskesmas Kontak yang dapat dihubungi Nama No Telp / Hp : FORM AUDIT KEMATIAN 1” [oeiTas pasien | Nama_ | Tanggal Lahir/Usia No.RM. Nik Jens Kelamin ‘Alamat Tempat Tinggal Pekerjaan “Tugas/Posisi dalam Pemilu ‘Tanggal Masuk Tanggal Keluar /pulang [ Diagnosa Saat Masuk Diagnosa Saat Keluar Diagnosa Penyerta (Komorbid dan Komplikasi) ANAMINESIS 15 | Keluhan Utama 16 | Riwayat Penyakit 17 | Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum _ PEMERIKSAAN PENUNJANG (*jika ada) | | 48 [Laboratorium 19 | Radiologi |20 | Lain tein IV_TINDAKAN MEDIS & OBAT-OBATAN/TERAPI 21 | TindakanMedis/Prosedur 22 | Obat-obatan/Terapi V_ | KONDISI SAAT PULANG 23. 24 25, Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital 26 | Tekanan Darah 27 | suhu 28| Nadi 29 | Frekuensi Nafas Vi | CARA KELUAR RUMAH SAKIT | 30 | Pulang Atas Persetujuan Dokter [ 31 | Pulang Paksa 32 | Dirujuk Ke 33 34 Meninggal 7 Sebab Kematian (lika Meninggal ) tanggal/bulan/tahun Pasien/Penanggung Jawab (Nama dan ttd) _ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (nama dan td )_ Catatan : Pada Audit Medis dapat disebutkan apakah penyebab kematian dapat dipicu oleh Pekerjaan dalam penyelenggaraan Pemilu karena Kelelahan, Tekanan Pekerjaan dsb,din dIN eweN oo eWeN ueSuey epuey ue3uey epuey seuiseysng/sy ejeday risiBueg seBnjog - -iN— - | _ - cue. eweN € - — - { — | é uesueL eflueL ueder epuey | sewisaysng/su e/eHey | isiBueg|se6meq eyep uelsiGued youog ~ wobuoiorey pS myaeeg emep = Tree seomed |G] | Cc hep sowon | vafpuny, | ow seme er {jm eel Sh — | dyes Gurf nutuog seBnjeg ueBudfuny eeg y 1s | Rjoyjuare vamp uepejfued you | sewsoysnaisy iqwely| i | ~ Sd ( | cer PteY | yemeup ap | uel}, fed tron Sdi yeurely | (Iipsemued/Mdd/Sde) me | | snemusos fig | YeBUEAD | yep JOWON | njweg — yp seBny | PH MENT ewer] esoubeia yewely |“ suap | 7 ee Puen — — fod tog HeReuisy eySuy UEP TET FESOy eYOUY UEIOUEy UNOF leBBuyuow Buek nyjweg seBmjeg ueBunfuny Byeg!dgre7