BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arnelli, AMKeb
NIP : 19720416 199301 2 001
Pangkat/Gol : Penata tk.1 / IIID
Jabatan : Bidan
Alamat : UPTD Puskesmas Kaliabang Tengah
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Dengan ini mengembalikan Vaksin berupa :
EXPIRE
NO JENIS VAKSIN JUMLAH SATUAN NO BATCH
DATE
1 Campak 70 Vial 2501516 Maret 2018

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bekasi, 2017

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pengelola Program Pengelola Program

Arnelli, AMKeb Arnelli, AMKeb

NIP. 19720416 199301 2 001 NIP. 19720416 199301 2 001

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Kaliabang Tengah

drg. RR Elisabeth Hendarti

NIP. 19680527 199312 2 001