Harumi

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
JL. Dr. AK. GANI NO. 94 TELP 0734-421192, 421053 MUARA ENIM 31313
Email : dinkesme@yahoo.co.id website :www.dinkes.muaraenimkab.go.id
Muara Enim, Desember 2023
Nomor : 440/ /Dinkes-IV/XII/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth. BUPATI MUARA ENIM
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Badan Kepegawaian dan
Perihal : Rekomendasi dan Izin Belajar Pengembangan SDM Kabupaten
Program S1 Kebidanan Muara Enim
di STIKES Abdi Nusantara Jakarta Di -
a.n. Harumi Patriani, AM.Keb Muara Enim
NIP. 198009042008012006
Bersama ini disampaikan Permohonan Izin Belajar Program Magister Kesehatan

Masyarakat Universitas Kader Bangsa atas nama :
Nama : Harumi Patriani, AM.Keb
NIP : 198009042008012006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.1 / III.b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan / 2008
Adapun sebagai pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pengantar/Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara
Enim;
2. Surat permohonan izin belajar;
3. Analisa Kebutuhan Pegawai;
4. Surat Keterangan Akreditasi dari BAN- PT;
5. Uraian Tugas PNS yang bersangkutan dari unit kerja;
6. Fotocopy SK CPNS dilegalisir;
7. Fotocopy SK PNS dilegalisir;
8. Fotocopy SK Pangkat Terakhir dilegalisir;
9. Fotocopy Ijazah dilegalisir;
10. Fotocopy Penilaian SKP 1 (satu) tahun terakhir;
11. Fotocopy Kartu Pegawai dilegalisir;
12. Daftar Riwayat Hidup;
13 Surat Keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
14. Surat Penyataan sesuai dengan lampiran Peraturan Bupati No. 8 Tahun 2017.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muara Enim,
dr. ENI ZATILA, MKM

Pembina Utama Muda / IV. C
NIP. 19710202200012 2 003
DINAS KESEHATAN
JL. Dr. AK. GANI NO. 94 TELP 0734-421192, 421053 MUARA ENIM 31313
Email : dinkesme@yahoo.co.id website :www.dinkes.muaraenimkab.go.id
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 440/ /DINKES/XII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Eni Zatila, MKM

NIP : 197102022000122003
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Dengan ini memberikan rekomendasi izin belajar kepada :

NIP : 198009042008012006
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Gelumbang
Program Studi yang diambil : S1 Kebidanan
Perguruan Tinggi : STIKES Abdi Nusantara Jakarta
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Muara Enim,
dr. ENI ZATILA, MKM

Pembina Utama Muda / IV. C
NIP. 19710202200012 2 003
Lampiran I Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 8 Tahun 2017
Tanggal : 5 Januari 2017
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Muara Enim :
NIP : 198009042008012006
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Unit/Instansi : UPTD Puskesmas Gelumbang
Perguruan Tinggi / Universitas : STIKES Abdi Nusantara Jakarta
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditetapkan sebagai Pegawai dengan status Pegawai Izin
Belajar Pemerintah Kabupaten Muara Enim dengan biaya mandiri maka:
a. Selama mengikuti pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri

b. Pendidikan diikuti diluar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas sehari – hari
c. Setelah selesai pendidikan sanggup bertugas di instansi semula / Kabupaten Muara Enim
sekurang – kurangnya 5 tahun setelah selesai pendidikan
d. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah yang telah saya dapatkan

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Muara Enim
MATERAI
dr. Eni Zatila, MKM Harumi Patriani, AM.Keb

Pembina Utama Muda / IV. C Penata MudaTK.I / III.b
NIP. 19710202 200012 2 003 NIP. 198009042008012006
Lamp : 1 (satu) Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. BUPATI MUARA ENIM
Program Studi S1 Kebidanan Cq. BKPSDM Kabupaten Muara Enim
STIKES Abdi Nusantara Jakarta Di –
An. Harumi Patriani, AM.Keb Muara Enim
NIP. 198009042008012006
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
NIP : 198009042008012006
Pendidikan Terakhir / Tahun : D-III Kebidanan / 2008
Dengan ini mengajukan Permohonan izin Belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Program Studi : S1 Kebidanan
Fakultas : Kebidanan dan Keperawatan
Akreditasi : Baik (B)
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
2. Surat Persetujuan dari Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
3. Surat Permohonan Izin Belajar
4. Surat Keterangan telah mengikuti ujian Penerimaan Mahasiswa Baru TA 2019/2020
5. Surat Keterangan Akreditasi dari BAN-PT
6. Surat Pernyataan bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan dan tidak akan menuntut
kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
7. Analisa Kebutuhan Pegawai
8. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
9. Fotocopy SK PNS dilegalisir
10. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir
11. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
12. Fotocopy Penilaian SKP 1 (satu) tahun terakhir
13. Fotocopy Kartu Pegawai dilegalisir
14. Uraian Tugas dari Unit Kerja
15. Daftar Riwayat Hidup
16. Surat Keterangan tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat
17. Surat Pernyataan Sesuai Dengan Lampiran Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2017
Demikianlah disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Pemohon
Harumi Patriani, AM.Keb

Penata Muda TK.I / III.b
NIP. 198009042008012006
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GELUMBANG
Jl. Jend Sudirman No. 80 Kec Gelumbang Kab Muara Enim (31171) Sumatera Selatan
Telepon/WA : +6282179048266 Email : Puskesglbg@yahoo.co.id
Website http://puskesmas-gelumbang.muaraenimkab.go.idvbh
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Muara Enim :
NIP : 198009042008012006
Unit/Instansi : UPTD Puskesmas Gelumbang
Perguruan Tinggi / Universitas : STIKES Abdi Nusantara Jakarta
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditetapkan sebagai Pegawai dengan status Pegawai Izin
Belajar Pemerintah Kabupaten Muara Enim dengan biaya mandiri maka:
a. Selama mengikuti pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri

b. Pendidikan diikuti diluar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas sehari – hari
c. Setelah selesai pendidikan sanggup bertugas di instansi semula / Kabupaten Muara Enim
sekurang – kurangnya 5 tahun setelah selesai pendidikan
d. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah yang telah saya dapatkan
Gelumbang, 15 Desember 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang Yang Membuat Pernyataan
MATERAI
Fitri Sujariah, SST, M.Kes Harumi Patriani, AM.Keb

Penata / III.c Penata Muda TK.I / III.b
NIP. 197310231993012001 NIP. 198009042008012006
Lamp : 1 (satu) Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Program Studi S1 Kebidanan Kabupaten Muara Enim
STIKES Abdi Nusantara Jakarta Cq. Bagian SDM Kesehatan
An. Harumi Patriani, AM.Keb Kabupaten Muara Enim
NIP. 198009042008012006 Di –
Muara Enim
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
NIP : 198009042008012006
Dengan ini mengajukan Permohonan izin Belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Program Studi : S1 Kebidanan
Fakultas : Kebidanan dan Keperawatan
Akreditasi : Baik (B)

1. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
4. Surat Keterangan telah mengikuti ujian Penerimaan Mahasiswa Baru TA 2019/2020

Pemohon
Harumi Patriani, AM.Keb

Penata Muda TK.I / III.b
NIP. 198009042008012006
DINAS KESEHATAN

No : 440/ /PKM-GLB/XII/2023 Kepada
Lampiran : I (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Izin Belajar Kabupaten Muara Enim
Program Studi S1 Kebidanan Cq. Bagian SDM Kesehatan
Di STIKES Abdi Nusantara Jakarta Kabupaten Muara Enim
An. Harumi Patriani, AM.Keb Di-
NIP. 198009042008012006 Muara Enim
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Permohonan Izin Belajar Program Studi S1 Kebidanan di STIKES Abdi
Nusantara Jakarta dari :

NIP : 198009042008012006

1. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
Untuk mengikuti izin belajar Program Pendidikan Studi S1 Kebidanan di STIKES Abdi Nusantara
Jakarta.
Demikianlah surat pengantar izin belajar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
Fitri Sujariah, SST, M.Kes

Penata / III.c
NIP. 1973102319930120001
DINAS KESEHATAN

Lampiran : I (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi dan Izin Belajar Kabupaten Muara Enim
Program Studi S1 Kebidanan Cq. Bagian SDM Kesehatan
Di STIKES Abdi Nusantara Jakarta Kabupaten Muara Enim
An. Harumi Patriani, AM.Keb Di-
NIP. 198009042008012006 Muara Enim
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitri Sujariah, SST, M.kes
NIP : 197310231993012001
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
Memberikan rekomendasi dan izin belajar kepada :

Tempat & Tanggal Lahir : Prabumulih, 04 September 1980
NIP :198009042008012006
Jakarta.
Demikianlah surat rekomendasi dan izin belajar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.


Penata / III.c
NIP. 1973102319930120001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN IZIN BELAJAR

NOMOR : 440/ /PKM-GLB/XII/2023

Nama : Fitri Sujariah, SST, M.Kes
NIP : 197310231993012001
Pangkat/Golongan : Penata / III.C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Gelumbang
Dengan ini memberikan persetujuan kepada:

NIP : 198009042008012006
Jakarta.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Penata / III.c
NIP. 1973102319930120001

DINAS KESEHATAN

Lampiran : I (satu) Berkas Yth. Badan Kepegawaian dan
Perihal : Surat Pernyataan Disiplin Tingkat Pengembangan SDM
Sedang / Berat di Lingkungan Kabupaten Muara Enima
Pemerintah Kabupaten Muara Enim Di-
Muara Enim
Disampaikan surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim.
PANGKAT /
NO NAMA / NIP UNIT KERJA KETERANGAN
GOLONGAN
1 Harumi Patriani, AM.Keb / Penata Muda TK.I / III.b Puskesmas Untuk Syarat
19809042008012006 Gelumbang Permohonan Izin
Belajar


Penata / III.c
NIP. 1973102319930120001
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Jl. Jend A. Yani No. 16 Muara Enim Telp. (0734) 424557 Fax(0734) 424557 bkd@muaraenim.go.id
www.muaraenimkab.go.id
Kode Pos 31311
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR : 800/ / BKPSDM/ /2023
Nama : Harson Sunardi, S. AP. M.Si

NIP : 19660416 198503 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV.C
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
Kab. Muara Enim
Denganinimenerangkanbahwa :

NIP : 198009042008012006
Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
HARSON SUNARDI, S. AP. M.Si

Pembina Utama Muda / IV.C
NIP. 19660416 198503 1 002

DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NIP : 198009042008012006
NO PROGRAM URAIAN TUGAS KET

1 Program Mempersiapkan pelayanan kebidanan
Melaksanakan Melaksanakan anamnesis pada ibu hamil kasus fisiologis
Pelayanan KIA Melaksanakan anamnesis pada ibu hamil kasus patologis
dan KB Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil kasus fisiologis
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil kasus patologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada ibu hamil
Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis
Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus fisiologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus patologis
Menyusun asuhan kebidanan kasus fisiologis
Menyusun asuhan kebidanan kasus patologis
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis
Melaksanakan asuhan kebidanan pertolongan persalinan normal kasus fisiologis
Melakukan pelayanan pada ibu nifas (PNC)
Memberikan pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir, bayi dan balita
Memberikan pelayanan KB pada PUS
Melakukan KIE pada kasus patologis kebidanan
Memberikan rujukan pada pasien kasus fisiologis
Memberikan rujukan kebidanan pada kasus patologis
Evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien kasus fisiologis
Evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien kasus patologis
Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus fisiologis
Dokumentasi pelayanan kebidanan kasus patologis
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko pada maternal
Mengikuti seminar / pelatihan
Menjadi anggota profesi bidan
2 Program Pengelola Program Hepatitis pada ibu hamil
Tambahan Pengelola Program Promkes


Penata / III.c
NIP. 1973102319930120001
SURAT IZIN SUAMI
Nama : Zamroni, S.Ag

Tempat, Tanggal Lahir : Tambangan Kelekar, 19 September 1977
Pekerjaaan : Guru
Alamat : Jl. Karya Mandiri No. 08 RT.005 RW. 002 Kelurahan
Gelumbang Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim
Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

NIP : 198009042008012006
Alamat : Jl. Karya Mandiri No. 08 RT.005 RW. 002 Kelurahan
Gelumbang Kecamatan Gelumbang Kabupaten Muara Enim
Untuk mengikuti izin belajar tahun 2023 di STIKES Abdi Nusantara Jakarta, Fakultas Kebidanan dan
Keperawatan, Program Studi S1 Kebidanan, Peminatan Kesehatan.
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung jawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Yang Membuat Penyataan
Zamroni, S.Ag
ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Harumi Patriani, AM.Keb

2 Nip 198009042008012006
3 Pangkat / Gol ruang Penata Muda TK.I / III.b
4 Tempat tanggal lahir Prabumulih, 04 September 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
Alamat Rumah -
Jalan Karya Mandiri No. 08 RT.005 RW.002
Kelurahan/Desa Gelumbang
8
Kecamatan Gelumbang
Provinsi Sumatera Selatan
Keterangan Badan
Tinggi (cm) 163 Cm
Berat Badan (kg) 63 Kg
Rambut Hitam Lurus
9
Bentuk muka Oval
Warna kulit Coklat
Ciri ciri khas -
Cacat tubuh -
10 Kegemaran (hobi)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
Nama Kepala
Nama STTB/Tanda
No Tingkat Jurusan Tempat sekolah/Direktur/
Pendidikan lulus/Ijazah
Dekan/Promotor
1 SD SDN 07 0036728 / 1992 Prabumulih Damiri
2 SMP SMPN 01 0512694 / 1995 Prabumulih H. Basyaruddin
3 SLTA SPK Depkes 189559 / 1998 Baturaja Diah Sukarni, S.Pd
4 DI PPB D1 Kebidanan 083029 / 1999 Baturaja Diah Sukarni, S,Pd
Depkes
5 D II -
6 D III Akademi Kebidanan 066230 / 2008 Muara Enim Hj. Inayah. Y, S.Pd
Kebidanan
Pemkab
Muara Enim
7 D IV
8 SI
9 S2
10 S3
11 Spesialis 1
12 Spesialis 1
13 Profesi

Harumi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Harumi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

Muara Enim, Desember 2023

Nomor : 440/ /Dinkes-IV/XII/2023 Kepada

Bersama ini disampaikan Permohonan Izin Belajar Program Magister Kesehatan

Adapun sebagai pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

Muara Enim, Desember 2023

Kepala Dinas Kesehatan

dr. ENI ZATILA, MKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eni Zatila, MKM

Dengan ini memberikan rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Harumi Patriani, AM.Keb

Muara Enim, Desember 2023

Kepala Dinas Kesehatan

dr. ENI ZATILA, MKM

a. Selama mengikuti pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri

Muara Enim, Desember 2023

dr. Eni Zatila, MKM Harumi Patriani, AM.Keb

Perguruan Tinggi : STIKES Abdi Nusantara Jakarta

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

Demikianlah disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Muara Enim, Desember 2023

Harumi Patriani, AM.Keb

a. Selama mengikuti pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri

Gelumbang, 15 Desember 2023

Fitri Sujariah, SST, M.Kes Harumi Patriani, AM.Keb

Perguruan Tinggi : STIKES Abdi Nusantara Jakarta

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

Demikianlah disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Gelumbang, 15 Desember 2023

Harumi Patriani, AM.Keb

Gelumbang, 15 Desember 2023

Nama : Harumi Patriani, AM.Keb

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

Gelumbang, 15 Desember 2023

Fitri Sujariah, SST, M.Kes

Gelumbang, 15 Desember 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan rekomendasi dan izin belajar kepada :

Gelumbang, 15 Desember 2023

Fitri Sujariah, SST, M.Kes

SURAT PERSETUJUAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Gelumbang, 15 Desember 2023

Fitri Sujariah, SST, M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

Gelumbang, 15 Desember 2023

Demikianlah disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Gelumbang, 15 Desember 2023

Fitri Sujariah, SST, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Harson Sunardi, S. AP. M.Si

Nama : Harumi Patriani, AM.Keb

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Muara Enim, Desember 2023

HARSON SUNARDI, S. AP. M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Harumi Patriani, AM.Keb

NO PROGRAM URAIAN TUGAS KET

Gelumbang, 15 Desember 2023