PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTAPATI
Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT 07 No. 335 Kel. Kemang Agung
Kec. Kertapati Palembang Sumatera Selatan 30258
E-mail:puskesmaskertapati@yahoo.co.id
Contac Person : 0812-7888-1299

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /PKM-KPT/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Erine Dwinda Indra Putri
NIP : 197801312006042012
Pangkat / Golongan : Pembina / IV b
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kertapati

Memberikan tugas kepada nama tersebut di bawah ini:

No Nama NIP Jabatan

1. Fitri Yani, A.Md.Ak 199901212020122002 Pengelola Keuangan

Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS

Tempat :
Lama Perjalanan : 25/22 ( Dua Puluh Lima ) hari
Tanggal Berangkat : 04 Oktober 2021
Tanggal Kembali : 28 Oktober 2021

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Palembang
Tanggal, 30 September 2021
Plt. Kepala Puskesmas Kertapati

dr. Erine Dwinda Indra Putri

NIP. 197801312006042012
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTAPATI
Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT 07 No. 335 Kel. Kemang Agung
Kec. Kertapati Palembang Sumatera Selatan 30258
E-mail:puskesmaskertapati@yahoo.co.id
Contac Person : 0812-7888-1299

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yetti Armagistini, MKM

NIP : 197808012006042009
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kertapati
Instansi : Puskesmas Kertapati
No KTP : 1671074108780003
No NPWP : 48.906.550.8-307.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pemyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan Il Angkatan XVII Tahun 2021.

Nama : Fitri Yani, A.Md.Ak

Nip : 199901212020122002
Jabatan : Pengelola Kenuangan
Instansi : Puskesmas Kertapati

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Oktober 2021

Mentor Yang membuat penyataan

dr. Yetti Armagistini, MKM Fitri Yani, A.Md.Ak

Kepala Puskesmas Kertapati Pengelola Keuangan
 URAIAN TUGAS MENTOR

1. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan diklat tersebut di Instansi peserta.

2. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan diklat tersebut di Instansi peserta.

3. Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatihan Dasar

CPNS dalam rancangan dan penerapan proyek perubahan selama diklat berlangsung.

4. Menghadiri Seminar atau kegiatan Iain dan atau bersedia sebagai narasumber
berkenaan dengan proses pembelajaran Peserta Pelatihan Dasar.

5. Membantu Peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar CPNS dalam penyelesaian

hubungan kerja dengan pihak Iain sena membantu menjelaskan kepada pihak Iain
apabila dipertukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN XVII
TANGGAL 13 SEPTEMBER s.d 18 DESEMBER 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI YANI
NIP : 199901212020122002
Pangkat/ Golongan : PENGATUR/ II C
Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN
lnstansi : DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
UPTD PUSKESMAS KERTAPATI

Sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan XVII Provinsi Sumsel Tahun 2021 dengan sesungguhnya
bahwa saya :
1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan Baik selama di kelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
2.a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, apel
malam dan senam pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya :
2.c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti
seminar evaluasi aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan Pembelajaran sesuai dengan
peraturan yang telah ditetapkan.
3. Saya juga akan turut menjaga dan memeIihara dengan baik barang-barang
milik BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang
belajar/kelas dan menjaga kebersihan lingkungan selama saya mengikuti
pendidikan dan pelatihan di BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, September 2021

Peserta,

Meterai 10.000

FITRI YANI
NIP. 199901212020122002
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTAPATI
Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT 07 No. 335 Kel. Kemang Agung
Kec. Kertapati Palembang Sumatera Selatan 30258
E-mail:puskesmaskertapati@yahoo.co.id
Contac Person : 0812-7888-1299

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /PKM-KPT/IX/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Erine Dwinda Indra Putri
NIP : 197801312006042012
Pangkat / Golongan : Pembina / IV b
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Kertapati

Memberikan tugas kepada nama tersebut di bawah ini:

No Nama NIP Jabatan

1. Ita Nurlita, SKM 19740311995032002 Adminkes Ahli Muda

Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Kegiatan Lintas Sektor di Kecamatan Kertapati

Tempat : Kantor Camat Kertapati
Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 14 September 2021
Tanggal Kembali : 14 September 2021
Pukul : 13.00 s/d Selesai

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di Palembang
Tanggal, 14 September 2021
Plt. Kepala Puskesmas Kertapati

dr. Erine Dwinda Indra Putri

NIP. 197801312006042012