PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AMBAL II
Desa Sinungrejo RT 02 RW 03 Ambal Kebumen Telp. (0287) 6651712; 08112681972
Website: puskesmasambaldua.kebumenkab.go.id
Email: puskesmasambaldua@yahoo.com Kode Pos 54392

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Erawati Kusuma Dewi, M.M

NIP. : 197105242002122007
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Ambal II
Instansi : Puskesmas Ambal II

Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR dari Peserta Orientasi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), dengan peran dan tugas sebagai berikut :

1. Bertindak sebagai pembimbing peserta Orientasi Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja (PPPK);
2. Memberikan dukungan kepada peserta Orientasi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) dalam mendayagunakan seluruh potensi sumber daya
yang diperlukan dalam melaksanakan Orientasi;
3. Memberikan arahan dan masukan kaitannya dengan pengenalan dan
pelaksanaan tugas dan fungsi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) sesuai materi pokok;
4. Memberikan arahan dan masukan kaitannya dengan penyusunan Laporan
Kegiatan Orientasi sesuai dengan sistematika yang telah ditentukan;
5. Memberikan kesepakatan dan persetujuan atas penyusunan Laporan Kegiatan
Orientasi yang diajukan oleh peserta Orientasi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK);
6. Memberikan dukungan penuh kepada peserta Orientasi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dalam mempersiapkan Laporan Kegiatan
Orientasi;
7. Sebagai inspirator peserta dalam kegiatan; dan
8. Memberi bimbingan dan pengawasan kepada peserta secara profesional di
tempat kerja.

Kepada Orientasi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atas nama
di bawah ini :

Nama : Isti Fitriyani, Amd. Keb

NIP. : 199104142022212013
Jabatan : Bidan
Instansi : Puskesmas Ambal II

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, oktober 2022
Yang membuat pernyataan,
MENTOR
drg. Erawati Kusuma Dewi, M.M
Pembina / IVa
197105242002122007