PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJOSARI
JL. Raya Nawangan Km 2 Kecamatan Arjosari Telp. (0357) 631045
PACITAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA
NIP : 19690404 200212 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Arjosari
NPWP : 48.541.792.7-621.000
Rekening Bank dan No.Rek. : Bank BNI, No Rek:
Foto Buku Rek.Bank : (lampiran fotocopy)

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku Mentor dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS untuk :
Nama : Delima Kurnia Sari, S.K.M
NIP : 19960726 202012 2 024
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda /III a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Pertama

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 7 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA

NIP: 19690404 200212 1 005
 TUGAS DAN PERAN MENTOR

Secara umum tugas Mentor adalah :

1. Bertindak sebagai pembimbing peserta berdasar sikap profesionalisme
2. Memberikan dukungan penuh kepada peserta pelatihan dalam mempersiapkan Rancangan
Aktualisasi yang dilakukan.
3. Memberikan dukungan dan arahan kepada peserta dalam merumuskan atau
mengidentifikasi permasalahan krusial organisasi yang memerlukan terapi melalui
Rancangan Aktualisasi.
4. Membantu peserta dalam memetakan agenda yang akan dilaksanakan dan rencana jadwal
pertemuan yang akan dilaksanakan.
5. Menjelaskan kontrak penyelesaian tugas kepada peserta pelatihan.
6. Sebagai atasan langsung memberikan kesepakatan dan persetujuan atas dokumen
proposal Rancangan Aktualisasi yang diajukan oleh peserta pelatihan.
7. Memberikan dukungan kepada peserta pelatihan dalam mengimplementasikan Rancangan
Aktualisasi.
8. Memberikan dukungan kepada peserta pelatihan dalam mendayagunakan seluruh potensi
sumber daya yang diperlukan dalam melam melakukan implementasi Rancangan
Aktualisasi.
9. Memberikan bimbingan kepada peserta dalam mengatasi kendala yang muncul selama
proses implementasi berlangsung.
10. Berperan sebagai inspirator bagi peserta pelatihan dalam melakukan inovasi-inovasi yang
diperlukan.
11. Hadir pada saat Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi.
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJOSARI
JL. Raya Nawangan Km 2 Kecamatan Arjosari Telp. (0357) 631045
PACITAN

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / /408.36.13 / 2021

I. Diberikan kepada
Nama : Delima Kurnia Sari, SKM
NIP. : 19960726 202012 2 024
Tempat, tgl.lahir : Pacitan, 26 Juli 1996
Golongan Ruang : III/ a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Pertama

II. Kepada CPNS tersebut diatas kami tugaskan mengikuti Pelatihan Dasar (LATSAR) CPNS
Golongan III Angkatan XCV Tahun 2021, yang dilaksanakan mulai tanggal 9 Juni s.d. 18
Agustus 2021, bertempat di Kabupaten Pacitan

III. Surat Tugas ini diberikan atas dasar surat Sekretaris Daerah Kabupaten Pacitan, Nomor :
893.3/1085/408.54/2021 tanggal 3 Juni 2021.

IV. Tugas ini agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan setelah selesai
melaksanakan tugas dimaksud agar segera melaporkan hasilnya kepada Bupati Pacitan
dengan melampirkan fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sejenisnya.

Pacitan, 07 Juni 2021

Plt. KEPALA PUSKESMAS AROSARI

dr. RABINDRA LOKA NUGRAHA

Pembina
NIP. 19690404 200212 1 005

TEMBUSAN :
Yth. dr. TH.Hendra Purwaka,MPPM
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Pacitan
Golongan III Angkatan XCV Tahun 2021, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Delima Kurnia Sari, S.K.M

NIP : 19960726 202012 2 024
Instansi : Puskesmas Arjosari, Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Pertama

Menyatajan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata sata ingkar terhadap surat pernyataan
yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar0benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 07 Juni 2021

Yang Menyatakan

Delima Kurnia Sari, S.K.M

NIP. 19960726 202012 2 024