PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KERINCI II
KECAMATAN PANGKALAN KERINCI
Jln. M. Yunus no.71 Terusan Baru Kel. Kerinci Barat
Email: pkmkerinci2@gmail.com Telp : 085263507171 Kode Pos 28381

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 878/PKM-PKRC2/20…./…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns.Hayati,S.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Muara Mahat,
Pangkat/Gol : Penata /IIIc
NIP : 198210302005022004
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja/ Instansi : Puskesmas Pangkalan Kerinci II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia menyelesaikan Program Bantuan Biaya Tugas Belajar Nakes dan SDMK sesuai
batas kurikulum yang berlaku di Institusi Pendidikan.
2. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti Pendidikan,
dengan ketentuan 2N (N=masa tugas belajar) disesuaikan SE Menpan.
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau Institusi Pendidikan setelah
ditetapkan sebagai peserta tugas belajar.
4. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
5. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan/ atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
6. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dan/ atau sedang menjalani hukuman disiplin.
7. Tidak sedang melaksanakan Pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
8. Program studi/ peminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
9. Ditempatkan Kembali pada unit kerja sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan
pada unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan say aini tidak benar.

Mengetahui Pangkalan Kerinci,25 Januari 2024

Kepala Puskesmas Pangkalan Kerinci Ii Yang Membuat

dr.Dididng Piliang Ns.Hayati,S.Kep

Nip 19830728 201001 2 042 Nip.19881120 201001 2 042