PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KERINCI II
KECAMATAN PANGKALAN KERINCI
Jln. M. Yunus no.71 Terusan Baru Kel. Kerinci Barat
Email: pkmkerinci2@gmail.com Telp : 085263507171 Kode Pos 28381

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 878/PKM-PKRC2/20…./….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ocva Revianthy, A.MKeb
Tempat & Tanggal Lahir : Pekanbaru, 18 Oktober 1986
Pangkat/Golongan : Penata /III c
NIP : 198610182010012011
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja Instansi : Puskesmas Pangkalan Kerinci II

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia menyelesaikan Program Tugas Belajar sesuai batas kurikulum yang berlaku di
Institusi Pendidikan
2. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan,
dengan ketentuan 2 N (N = masa tugas belajar) disesuaikan SE Menpan
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau Institusi Pendidikan setelah ditetapkan
sebagai peserta tugas belajar
4. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan struktural
5. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional
6. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
7. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan/atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya
8. Tidak sedang menjalani pemeriksaan dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin
9. Tidak sedang melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Penjenjangan
10. Program studi/peminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar
11. Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan Rencana Kebutuhan SDM Kesehatan
pada unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Pangkalan Kerinci, 25 Januari 2024

Mengetahui/Menyetujui : Yang Membuat,
Kepala Puskesmas Pangkalan Kerinci II

dr. Diding Piliang Ocva Revianthy, A.MKeb

NIP. 198307282010012042 NIP. 198610182010012011