Dokumen Ukom

Perihal :Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Bidan
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompentensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Happy Yuliasanti, AMd.Keb
NIP : 19860708 201704 2 004
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / IId
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : Puskesmas Mranggen II Demak
No Hp : 08740999507
Sesuai dengan PERMENPAN Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian

kompetensi jabatan fungsional Kesehatan, Bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional Bidan pada periode I bulan Mei Tahun 2022
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Peserta Uji

2. Surat Pernyataan Peserta Uji
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
4. Fc SK Jabatan Fungsional Terakhir
5. Fc SK Pangkat Terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Mranggen II
7. Fc STR
8. Fc Ijazah terakhir
9. SKP tahun 2021
10. Dokumen Portopolio sesuai dengan SKP 2021
11. Bukti registrasi online
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaanya kami sampaikan terima
kasih.
Demak, 21 September 2022
Pemohon
Happy Yuliasanti, AMd.Keb

NIP 19860708 201704 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MRANGGEN II
JL. ONGGORAWE – MRANGGEN,DESA WARU, MRANGGEN
KODE POS 5967
email:puskesmranggen2@gmail.com
SURAT PERNYATAAN UJI KOMPETENSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : HAPPY YULIASANTI, AMd.Keb
2. NIP : 19860708 201704 2 004
3. Jabatan Fungsional : Bidan Terampil
4. Jenjang yang dituju : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat/Tanggal Lahir : Demak, 8 Juli 1986
7. Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
8. Instansi bekerja :
a. Nama Instansi : Puskesmas Mranggen II
b. Alamat Instansi : JL. Onggorawe – Mranggen,Desa Waru, Mranggen
c. Kabupaten : Demak
d. Provinsi : Jawa Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya sendiri dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dari pihak hukum sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.

Plt.Kepala Puskesmas Mranggen II Peserta Uji Kompetensi
dr.HAERUDIN Happy Yuliasanti, AMd.Keb

NIP. 19740110 200312 1 004 NIP. 19860708 201704 2 004
DINAS KESEHATAN
KODE POS 5967
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 449.1 / / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. HAERUDIN
NIP : 19740110 200312 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I / IVb
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Mranggen II Kabupaten Demak
Memberikan Rekomendasi Kepada :
NIP : 19860708 201704 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Untuk mengikuti uji Kompetensi Jabatan Fungsional Bidan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Demak,21 September 2022

Plt. Kepala Puskesmas Mranggen II
dr . HAERUDIN
NIP.19740110 200312 1 004
DINAS KESEHATAN
KODE POS 5967
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

NOMOR : 449.1 / / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. HAERUDIN
NIP :19740110 200312 1 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I / IVb
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa nama dibawah ini :
NIP :19860708 201704 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I / IId
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan, pengembangan profesi, pendidikan
dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio
yang dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi jenjang jabatan fungsional bidan periode
tahun 2022 ini.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Demak,21 September 2022

Plt.Kepala Puskesmas Mranggen II
dr . HAERUDIN
NIP.19740110 200312 1 004
BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Happy Yuliasanti, AMd.Keb

2. NIP : 19860708 201704 2 004
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal Lahir : Demak, 8 Juli 1986
7. Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
8. Instansi bekerja :
a. Nama instansi bekerja : Pemerintah Kabupaten Demak
b. Unit Kerja : Puskesmas Mranggen II
c. Alamat Instansi : Jl Onggorawe – Mranggen,Desa Waru, Mranggen
d. Kabupaten : Demak
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telepon Instansi kerja :-

Peserta uji kompetensi
Happy Yuliasanti, AMd.Keb

NIP. 19860708 201704 2 004

Dokumen Ukom

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Ukom

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal :Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Bidan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Happy Yuliasanti, AMd.Keb

NIP : 19860708 201704 2 004

Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / IId

Jabatan : Bidan Terampil

Instansi : Puskesmas Mranggen II Demak

Sesuai dengan PERMENPAN Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Peserta Uji

Demak, 21 September 2022

Happy Yuliasanti, AMd.Keb

SURAT PERNYATAAN UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

b. Alamat Instansi : JL. Onggorawe – Mranggen,Desa Waru, Mranggen

undang yang berlaku.

Demak, 21 September 2022

dr.HAERUDIN Happy Yuliasanti, AMd.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Untuk mengikuti uji Kompetensi Jabatan Fungsional Bidan.

Demak,21 September 2022

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan, pengembangan profesi, pendidikan

tahun 2022 ini.

Demak,21 September 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Happy Yuliasanti, AMd.Keb

Demak, 21 September 2022

Happy Yuliasanti, AMd.Keb

Anda mungkin juga menyukai