PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN

SURAT
PERMOHONAN
UJI KOMPETENSI
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Bidan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan Rembang
Di
Rembang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Ana Khotijah, Amd.Keb.
NIP : 19881123 201704 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : UPT Puskesmas Gunem
No. HP / email : 082214617067 / anakhotijah.ak@gmail.com
Sesuai dengan PERMENKES No. 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan Ujian
Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional bidan pada periode VI bulan Desember tahun
2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Registrasi Online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
4. Fc Legalisisir SKP Tahun 2021
5. Fc Legalisisir SK Jabatan Fungsional Bidan Terakhir
6. Fc Legalisisir SK Pangkat Terakhir
7. Fc Legalisisir Ijasah terakhir
8. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan diketahui oleh Ka. TU Puskesmas
9. Surat Pernyataan Peserta Uji bermaterai 10.000 dan di ketahui oleh Kepala
Puskesmas dan Atasan langsung
10. Fc KTP, STR, E-mail yang aktif, No HP
11. Lembar Target SKP 2022
12. Daftar Cek Verifikasi Portofolio
13. Logbook /BPC
14. FC Dokumen Portofolio sesuai dengan SKP 2021/2022
15. Lembar Bimbingan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan
terima kasih.

Rembang, 10 November 2022

Pemohon,

Ana Khotijah, Amd. Keb

NIP. 19881123 201704 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN

SURAT
REKOMENDASI PIMPINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem Kode Pos. 59263
HP/ WA. 08112583408.
Email: gunempuskesmas@gmail.com

Perihal : Rekomendasi Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Bidan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan Rembang
Di
Rembang.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Gunem Kabupaten
Rembang, sesuai dengan PERMENKES No 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan
ujian kompetensi jabatan fungsional kesehatan, dengan ini memberikan Rekomendasi
kepada :
Nama : Ana Khotijah, Amd.Keb
NIP : 19881123 201704 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : UPT Puskesmas Gunem
No. HP / email : 082214617067 / anakhotijah.ak@gmail.com
Untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional bidan pada periode VI bulan
Desember Tahun 2022.
Demikian rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 10 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. HERMIN YANUAR RAKHMAWATI

NIP. 19800124 200903 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN

SURAT
PERNYATAAN PESERTA UJI
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Khotijah, Amd.Keb.
NIP : 19881123 201704 2 001
Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Rembang, 23 November 1988
Pendidikan Terakhir : D III
Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : DKK Rembang
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Gunem
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem
d. Kabupaten / Kota : Rembang
e. Propinsi : Jawa Tengah
f. No Telpon Instansi Kerja : 08112583408
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya berani menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Rembang, 10 November 2022

Peserta uji Kompetensi

Ana Khotijah, Amd.Keb

NIP : 19881123 201704 2 001

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Gunem Kepala Tata Usaha

dr. Hermin Yanuar Rakhmawati Sri Lestari, S.Tr.Keb

NIP. 19800124 200903 2 004 NIP. 19761225 200604 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN

SURAT
PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem Kode Pos. 59263
HP/ WA. 08112583408.
Email: gunempuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Sri Lestari, S.Tr.Keb
NIP : 19761225 200604 2 016
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat 1 / III B
Jabatan : Ka.TU Puskesmas Gunem
Menyatakan bahwa :
Nama : Ana Khotijah, Amd.Keb
NIP : 19881123 201704 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Bidan Terampil

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan, pengembangan profesi,

pendidikan dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam
dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang
jabatan bidan Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembang, 10 November 2022.

Ka. TU Puskesmas Gunem

SRI LESTARI, S.Tr.Keb

NIP. 19761225 200604 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN

SURAT
REKOMENDASI
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem Kode Pos.
59263
HP/ WA.08112583408.
Email: gunempuskesmas@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 800 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hermin Yanuar Rakhmawati
NIP : 19800124 200903 2 004
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat I / IV B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunem
Memberi rekomendasi atau persetujuan kepada :
Nama : Ana Khotijah, Amd.Keb
NIP : 19881123 201704 2 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I / II D
Jabatan : Bidan Terampil
Untuk mengikuti Uji Kompetensi (UKOM) di Dinas Kesehatan Kab. Rembang tanggal 06
Desember 2022.
Demikian Surat Rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rembang, 10 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. HERMIN YANUAR RAKHMAWATI

NIP. 19800124 200903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN

LEMBAR PENILAIAN
UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNEM
Jl. Gunem – Sulang Km. 0,5 Gunem Kode Pos.
59263
HP/ WA.08112583408.
Email: gunempuskesmas@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

JENIS JABATAN FUNGSIONAL

Jenis Jabatan : Bidan

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Bidan Terampil
Nama Lengkap Peserta : Ana Khotijah
No Ujian :

A. KOMPONEN UTAMA

N BUTIR DOKUMEN BUKTI TARGET PENILAIAN

O KEGIATAN DOKUM KOMPET
EN ENSI
M V A T

Y T Y T Y T Y T
A D A D A D A D
K K K K
1 Melakukan Logbook 10 100
pengkajian /Kartu Ibu
pada ibu hamil
fisiologis

2 Memfasilitasi Logbook, 10 100

informed SAP,
choice laporaneduk
dan/atau asi, Media
informed Edukasi,
consent; Foto

3 Melaksanakan Logbook, 2 10
kegiatan SAP, laporan
asuhan pada edukasi,
kelas Ibu hamil Media
Edukasi,
Foto

4 Memberikan Logbook, 2 20
KIE tentang SAP, laporan
kesehatan ibu edukasi,
pada Media
individu/keluarg Edukasi,
a sesuai Foto
dengan
kebutuhan;
5 Melakukan Logbook / 5 50
asuhan Kala I Partograf
persalinan
fisiologis

6 Melakukan Logbook / 5 50
pengkajian Kartu Ibu
pada ibu nifas
7 Melakukan Logbook / 2 20
fasilitasi Inisiasi SOAP, Foto
Menyusu Dini
(IMD) pada
persalinan
normal

8 Melakukan Logbook / K4 5 50
pelayanan Kb
Keluarga
Berencana
(KB) oral dan
kondom;

9 Melakukan Logbook / 5 50
Pencegahan Kartu Ibu
Penularan
Penyakit dari
Ibu ke Anak
(PPIA)

10 melakukan logbook 2 20
anamnesa dan
pemeriksaan
pada klien
Manajemen
Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT)

80%

B. KOMPONEN TAMBAHAN
N JENIS URAIAN R TR KE
O KOMPONEN T
1 Sertifikat DIKLAT Materidiklatrelevandenganjabatanfungsional
yang dipangku, durasidiklat minimal 30 JPL,
buktifisikberupasertifikatasli yang
dilengkapidenganlaporansingkathasildikat,
materidiklatdanmanfaatdiklatuntukperbaikan
pelayanankesehatan
2 KaryaPengembang Menyusunartikel yang dipublikasi, buku,
anProfesi moduldiklat,
laporanpenelitianataukaryatehnologitepatgu
na,
buktifisikberupahasilkaryapengembanganpro
fesiasli
3 Penghargaan Penghargaan yang
 relevandalambidangkesehatan,
buktifisikberupasertifikatpenghargaanasli
yang
diperolehsemasamendudukijabatanfungsion
alsekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOB

OT)
20%

NILAI AKHIR (A+B) =……………………………….

HasilujikompetensiterhadappejabatfungsionalBidantersebutdinyatakan :
1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Rembang, 6 Desember 2022

TIM PENGUJI JABATAN FUNSIONAL BIDAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN

REMBANG

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

BUKTI REGISTRASI ONLINE

Daftar cek verifikasi

portofolio

SURAT PERMOHONAN
UJI KOMPETENSI
SURAT REKOMENDASI
DARI PIMPINAN

SK JABATAN
FUNGSIONAL TERAKHIR
 SK PENGKAT TERAKHIR

IJAZAH TERAKHIR

KTP, STR , EMAIL

NO HP
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

LEMBAR TARGET
SKP 2021

LEMBAR TARGET
SKP 2022
 LEMBAR BUTIR KEGIATAN/
UNIT KOMPETENSI JABATAN

BERKAS PORTOFOLIO

1.
Melakukan pengkajian keBidanan dasar pada keluarga

2.
Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keBidanan
 3.
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok dalam melakukan upaya
preventif asuhan keBidanan

4.
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitative pada individu
 5.
Melakukan intervensi keBidanan spesifik yang sederhana pada area medical bedah

6.
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan
upaya rehabilitative pada individu
 7.
Melakukan tindakan keBidanan pemenuhan kebutuhan nutrisi

8.
Melakukan dokumentasi keBidanan

9.
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif individu
 10.
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
TAHUN 2019

URAT PERNYATAAN
PESERTA UJI

BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTOFOLIO

LOG BOOK
NAMA : ANA KHOTIJAH,S.TR.KEB,
NIP : 19881123 201704 2 001
PANGKAT/GOL : PENGATUR TINGKAT I / II D
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
INSTANSI : UPT PUSKESMAS GUNEM
Email : anakhotijah.ak@gmail.com
No HP : 082214617067

NAMA : ANA KHOTIJAH,S.TR.KEB,

NIP : 19881123 201704 2 001
PANGKAT/GOL : PENGATUR TINGKAT I / II D
JABATAN : BIDAN TERAMPIL
INSTANSI : UPT PUSKESMAS GUNEM
Email : anakhotijah.ak@gmail.com
No HP : 082214617067
Komponen tambahan

1.
Sertifikat Diklat
 2.
Karya Pengembangan Profesi